Diskuse
Diagnóza syndromu dvanáctého žebra je založena výhradně na klinických příznacích a je potvrzena reprodukcí stejné bolesti prostřednictvím manipulace dvanáctého žebra pomocí „hákového manévru“. Pomocí hákovacího manévru jsme diagnostikovali dva pacienty, u nichž se nepodařilo zjistit příčinu bolesti. Navíc byla provedena blokáda mezižeberního nervu, která potvrdiladiagnózu a ulevila pacientům od bolesti. Hákovací manévr je jednoduchý a snadno proveditelný a uváděná senzitivita testu je 70,4 %.9
Obvykle existuje 12 párů žeber, které se dělí na pravá, nepravá a plovoucí žebra. Pravá žebra (žebra 1-7) jsou přímo spojena s hrudní kostí kostní chrupavkou. Nepravá žebra (žebra 8-10) jsou s hrudní kostí spojena nepřímo. Jejich kostní chrupavky se připojují k sedmé kostní chrupavce. Plovoucí žebra (žebra 11 a 12) nejsou spojena s hrudní kostí.10 Kromě těchto anatomických rozdílů je dvanácté žebro kratší než ostatní žebra a má pouze jednu kloubní facetu. Na dvanácté žebro je však napojeno mnoho struktur, včetně quadratus lumborum, kostodiafragmatické pleurální prohlubně,lumbokostálního vazu, nejspodnějšího levator costarum, longissimus thoracis, iliocostalis, serratusposterior inferior, latissimus dorsi a vnějšího šikmého svalu. Vzhledem k těmtoanatomickým charakteristikám je dvanácté žebro velmi pohyblivé a může dráždit podžeberní nerv.4 Podžeberní nerv prochází spolu s podžeberní žilou a tepnou. Poté se pohybuje směrem dozadu k ledvině a dopředu ke čtyřhranu bederní páteře a pokračuje mezi příčným břišním svalem a vnitřním šikmým svalem, kde inervuje boční svaly břišní stěny.11 Bolest z podrážděného podbřišního nervu tak může vznikat jak v oblasti třísel nebo nadbřišku, tak v oblasti beder. Bolest může být zesílena určitým pohybem nebo změnou polohy, jako je laterální flexe, rotace trupu nebo vstávání ze sedu.4 Takoví pacienti jsou často odesíláni na urologickou kliniku k vyšetření pomocí CT nebo magnetické rezonance, které jsou zbytečné. Příčiny jejich bolesti nejsou nalezeny,a pacienti tak dostávají nevhodnou léčbu a nadále pociťují dlouhodobé bolesti.
Počáteční léčba bolesti je konzervativní a zahrnuje fyzioterapii, aplikaci tepla a ultrazvuku na postižené žebro a nesteroidní protizánětlivé léky.5 Pokud je tato léčba neúčinná, je třeba zvážit invazivnější infiltraci lokálnímianestetiky, jako je blokáda mezižeberního nervu nebo kostovertebrální blokády4.2 V této studii byli dva pacienti léčeni blokádou mezižeberního nervu a zůstali bez bolesti po dobu nejméně 1 týdne. Blokáda je účinná nejméně po dobu působenílokálních anestetik a často poskytuje dlouhodobou úlevu,5 a pokud se bolest znovu objeví, je nutné nervové blokády opakovat. Protože naši pacienti byli ztraceni ze sledování, nevíme, zda se bolest opakovala nebo zda byla nutná další nervová blokáda. To je omezení naší studie. Bolest je příležitostně řešenaexcizí postiženého žebra.12 Průměrná doba dlouhodobé úlevy od bolesti u pacientů se syndromem dvanáctého žebra je údajně 17 měsíců3 a u pacientů se syndromem sklouzávajícího žebra je 2,2 roku.13
U pacientů, kteří mají bolesti v bedrech v oblasti třísel nebo suprapubické oblasti, je třeba zvážit jak urologické příčiny, tak i jiné příčiny, jako je syndrom dvanáctého žebra. Jednoduchá manipulace s postiženým žebrem je snadná a potvrzuje syndrom dvanáctého žebra. Měla by být stanovena včasná diagnóza a nasazena vhodná léčba, aby se ulevilo od bolesti a předešlo se zbytečnýmvyšetřením, nákladům a času.
.