POPIS PŘÍPADU
U 44leté Číňanky, která byla dříve v dobrém zdravotním stavu, se po šesti měsících objevila menoragie, která byla natolik závažná, že způsobila anémii z nedostatku železa. Její krevní parametry při prezentaci byly následující: hemoglobin 8,4 (normální rozmezí 11,5-15,5) g/dl, střední korpuskulární hemoglobin 23,1 (NR 27,0-35,0) pg a střední korpuskulární objem 72 (NR 81-96) fL. Pacient měl nízkou hladinu sérového železa (4,8 umol/l), nízký sérový feritin (1 ng/ml) a vysokou celkovou vazebnou kapacitu pro železo v séru (98 umol/l). Test okultní krve ve stolici byl negativní a pacientka neměla žádné abdominální příznaky.
Pacientka podstoupila hysteroskopii a kyretáž dělohy za účelem vyšetření menoragie. Během zákroku bylo zavedeno nitroděložní tělísko (Mirena®; Bayer Pharmaceuticals, Wayne, NJ, USA). Vlákno nitroděložního tělíska bylo přerušeno ve vzdálenosti 3 cm od cervikálního os. Pacientka zůstala po zavedení IUD v pořádku a její menoragie ustoupila. Zůstala asymptomatická až do čtyř měsíců po zavedení IUD, kdy se u ní objevila frekvence močení, dysurie a hematurie. Kultivace její moči ve středním proudu prokázala Escherichia coli (E. coli) produkující beta-laktamázu s rozšířeným spektrem (ESBL) s počtem bakterií 105 kolonie tvořících jednotek (CFUs)/ml. Pacient byl léčen intravenózním meropenemem a amikacinem po dobu deseti dnů. Opakovaná kultivace středního proudu moči deset dní po ukončení antibiotické léčby byla negativní.
O měsíc později se však u pacienta opět objevila opakovaná frekvence močení, dysurie a hematurie. Z moči pacienta ve středním proudu byla opět vykultivována E. coli produkující ESBL s počtem bakterií 104 KTJ/ml. Urografie počítačovou tomografií (CT) a intravenózní pyelografie byly bez pozoruhodností. Ultrasonografie pánve prokázala nitroděložní tělísko in situ. Byl odebrán výtěr z pochvy na kultivaci a výsledky byly negativní. Pacientka byla léčena intravenózním meropenemem a amikacinem po dobu 14 dnů. Její příznaky a bakteriurie při antibiotické terapii ustoupily a byla v pořádku propuštěna. Mikroskopie a kultivace středního proudu moči odebrané tři týdny po propuštění byly bez pozoruhodností. Aby se snížilo riziko UTI spojené s pohlavním stykem, bylo pacientce doporučeno, aby praktikovala časné postkoitální vyprazdňování a dvojité vyprazdňování. Byl jí také doporučen liberální příjem tekutin a brusinkové šťávy.
Pacientka se znovu dostavila o dva měsíce později s podobnými příznaky. Ve středním proudu moči byla opět zjištěna pozitivita na ESBL produkující E. coli s počtem bakterií > 105 CFUs/ml. Byla provedena další vyšetření ke zjištění příčiny recidivující ESBL-produkující E. coli UTI. Nízkodávkové CT hrudníku, horní endoskopie, kolonoskopie a cystoskopie však byly bez pozoruhodností. Pacient, který byl propuštěn po dalším 14denním podávání intravenózního meropenemu a amikacinu, zůstal po dobu tří měsíců asymptomatický. Měsíční mikroskopické a kultivační vyšetření moči bylo bez pozoruhodností.
Znovu se dostavila s frekvencí močení, dysurií a horečkou. Její moč ve středním proudu byla opět pozitivní na ESBL produkující E. coli s počtem bakterií > 105 CFUs/ml. Jelikož se jednalo o čtvrtou epizodu UTI způsobenou stejným organismem v předchozích sedmi měsících a nebyli jsme schopni určit žádný okultní zdroj infekce, bylo rozhodnuto o odstranění nitroděložního tělíska. Kultivace odstraněného nitroděložního tělíska prokázala silný růst E. coli produkující ESBL. Výsledky testování citlivosti na antibiotika všech ESBL produkujících kmenů E. coli izolovaných z močových kultur pacientky během všech čtyř epizod UTI a z odstraněného IUD jsou uvedeny v tabulce I. Po odstranění nitroděložního tělíska nebyly provedeny žádné další intervence, například zahájení užívání perorálních antikoncepčních tablet na bázi estrogenů nebo lokální aplikace estrogenů. Pacientka se účastnila kontrolních sezení po dobu 12 měsíců, přičemž každý měsíc byla prováděna kultivace moči ve středním proudu. Během 12 měsíců po odstranění IUD se u ní nevyskytla další epizoda UTI.
Tabulka I
Citlivost/citlivost na antibiotika u Escherichia coli produkující beta-laktamázu s rozšířeným spektrem (ESBL) (E. coli) vykultivované z moči pacientky během čtyř epizod infekce močových cest (UTI) a z odstraněného nitroděložního tělíska (IUD).
.