Anormality endometria jsou často diagnostikovány u žen s anamnézou abnormálního děložního krvácení. Diferenciální diagnostiku mezi ložiskovými a globálními lézemi endometria usnadnilo použití sonohysterografie s fyziologickým kontrastem, která se ukázala být účinnější než nezvýšený B-mode transvaginální ultrazvuk1. Nejčastějšími fokálními endometriálními lézemi jsou benigní endometriální polypy. Karcinom endometria se však může projevit také jako ložisková polypoidní léze v dutině děložní. U premenopauzálních žen zahrnuje diferenciální diagnóza také submukózní myomy, které někdy vystupují do dutiny děložní a vytvářejí léze podobné polypům.
Přibližně ve 20 % případů se vyskytují vícenásobné endometriální polypy2. Neobvyklý je však nález více než dvou až tří polypů v jednotlivých případech. Velký počet současně se vyskytujících polypů, který se někdy označuje jako „endometriální polypóza“, je vzácností. Zde prezentujeme případ polypoidního endometria, které při transvaginálním ultrazvukovém vyšetření připomínalo endometriální polypózu.
K ultrazvukovému vyšetření se dostavila 39letá žena s anamnézou intermenstruačního krvácení a primární neplodnosti. Před dvanácti lety podstoupila kolposkopii a biopsii děložního čípku, ale stěry byly po tomto vyšetření v normě. V roce 2001 podstoupila hysteroskopii a polypektomii. Nadále měla intermenstruační krvácení, ale další hysteroskopie v roce 2003 neodhalila žádné abnormality endometria. Její celkový zdravotní stav byl dobrý a neužívala žádné pravidelné léky. Její základní hormonální profil byl normální.
Při ultrazvukovém vyšetření byl zjištěn malý subserózní myom, který nezasahoval do dutiny děložní. Při B-mode vyšetření se endometrium jevilo jako nepravidelné a středočárová ozva byla narušena. Při dopplerovském vyšetření se endometrium jevilo jako špatně vaskularizované. Vaječníky byly normální.
Byla provedena trojrozměrná sonohysterografie s fyziologickým kontrastem, která odhalila více než 20 polypoidních lézí vycházejících z endometria (obr. 1). Byla stanovena předběžná diagnóza polypózy endometria a pacientka byla objednána k hysteroskopii a polypektomii. Při hysteroskopii byla potvrzena diagnóza mnohočetných endometriálních polypů, které byly úspěšně odstraněny pomocí hysteroskopických nůžek a kleští na polypy. Histologická zpráva potvrdila přítomnost mnohočetných fragmentů polypoidního endometria. Při mikroskopickém vyšetření však endometrium vykazovalo normální sekreční vzorec, bez známek polypů, hyperplazie nebo malignity.
Koronální řez dělohy získaný při trojrozměrné sonohysterografii s fyziologickým kontrastem zobrazující mnohočetné polypům podobné léze v dutině endometria.
Tyto ultrazvukové a histologické nálezy byly velmi neobvyklé a v literatuře se nám nepodařilo najít podobné případy. Chang a spol.3 nedávno popsali případ endometriální polypózy u 27leté neplodné ženy. Při hysteroskopii bylo odstraněno celkem 38 endometriálních polypů, z nichž všechny měly fibrózní jádra obsahující silnostěnné cévy. Ačkoli souvislost mezi endometriálními polypy a neplodností není jasná, autoři předpokládali, že přítomnost velkého počtu polypů může snižovat šanci na úspěšnou implantaci. To by mohlo být způsobeno změnou nitroděložního prostředí způsobenou intermenstruačním krvácením nebo v důsledku implantace těhotenství přímo do polypu.
V našem případě se endometrium jevilo histologicky normální a jeho cévní architektura nebyla změněna. Proto lze náš případ lépe popsat jako „pseudopolypózu endometria“. Morfologické vyšetření endometria pomocí sonohysterografie s fyziologickým kontrastem nemohlo rozlišit mezi skutečnými endometriálními polypy a pseudopolypózou. Barevné dopplerovské vyšetření může být užitečnější, protože umožňuje detekovat „příznak cévní stopky“, který je diagnostický pro endometriální polypy4. Žádná z polypoidních lézí v našem případě neměla pozitivní příznak pediklu, což je v souladu s histologickým nálezem.
Je obtížné spekulovat o klinickém významu tohoto stavu. Nicméně anamnéza ženy s přetrvávajícím intermenstruačním krvácením naznačuje, že polypoidní vzhled endometria mohl být doprovázen určitým stupněm funkční poruchy. Intermenstruační krvácení naší pacientky po hysteroskopii nakrátko ustoupilo, ale po několika měsících se vrátilo. Při následném vyšetření byl polypoidní vzhled endometria opět vizualizován, a to jak v proliferační, tak v sekreční fázi jejího cyklu. V době psaní tohoto článku se jí stále nedařilo otěhotnět a byla odeslána na specializovanou kliniku pro léčbu neplodnosti k další léčbě. Nitroděložní tělísko Mirena, které způsobuje atrofii endometria, může být účinnou léčbou recidivující pseudopolypózy endometria u symptomatických žen. Pro naši pacientku však tato možnost nepřipadala v úvahu, protože její prioritou bylo otěhotnět.
Závěrem jsme popsali neobvyklý případ polypoidního endometria, který byl úspěšně zjištěn pomocí sonohysterografie s fyziologickým kontrastem. Barevný doppler může usnadnit diferenciální diagnostiku mezi skutečnými polypy endometria a pseudopolypózou. Klinický význam obou stavů však zůstává neznámý.