Psych

Existuje přinejmenším 9 alternativ, které mají přinejmenším stejné důkazy jako antidepresiva o účinnosti u bipolární deprese a které nezhoršují bipolární poruchu, což je u antidepresiv zjevně riziko. Takže většina těchto otázek je podle mého názoru téměř bezpředmětná. Prostě antidepresiva vynechejte, pokud vás k nim nenutí to, že se vám nelepší stav po méně potenciálně rizikových látkách. Ale na tom nepanuje všeobecná shoda ani po 10 letech přímého zkoumání. Zde jsou konkrétní sporné oblasti:

1. Fungují vůbec antidepresiva u bipolární deprese? Ano, ale ne příliš dobře, snad s výjimkou bipolární poruchy II, podle toho, komu nasloucháte.
2. Mohou antidepresiva vyvolat manické příznaky? Ano, na tom se zcela shodneme. Ale jak často? Na tom se neshodneme vůbec.
3. Jsou antidepresiva „de-stabilizátory nálady“ ? To je zásadní otázka, přinejmenším stejně důležitá jako otázka č. 2. Odpověď: ehm, to je složité?
4. Pokud užíváte antidepresiva a daří se vám dobře, měli byste u nich zůstat, nebo je vysadit? Za prvé, nedělejte nic bez porady s tím, kdo vám to předepsal. Pokud máte více než 4 náladové epizody za rok – pak možná vysadit? Tady opatrně!

1. Fungují vůbec antidepresiva u bipolární deprese?“

Ne, ano. Možná. Pouze u bipolární deprese II. Záleží na tom, jak dlouho je sledujete – a jak definujete „působení“.

Zkusme to ještě jednou. Existují o tom dva velké výzkumné směry. V jednom, který vedl k formální studii, jež trvala roky a měla na tuto otázku přímo odpovědět, nebyla antidepresiva u bipolární deprese lepší než placebo. Sachs

Ale v celé řadě studií u pacientů s bipolární depresí II (v těchto studiích nebyli žádní pacienti s bipolární depresí I) antidepresiva nejenže fungovala lépe než placebo, ale fungovala lépe než lithium! (Amsterodamské studie; více o nich zde).

Všeobecně by se téměř všichni shodli: je překvapivé, jak málo důkazů máme na podporu používání antidepresiv u bipolární deprese, zejména vzhledem k tomu, jak často se používají. Když je k dispozici jen velmi málo důkazů, je snadné, aby kontroverze přetrvávaly. Proto se ozývají hlasité hlasy na obou stranách této problematiky.

V roce 2013 však Mezinárodní společnost pro bipolární poruchy (ISBD) vydala velmi jasná doporučení.Pachiarotti zjednodušeně: nepoužívat antidepresiva, s výjimkou pacientů, kteří:

1. se na nich předtím dobře léčili
2. se po jejich vysazení zhorší
3. mají bipolární poruchu II (s tím, že i to je kontroverzní)

A konečně v roce 2014 se v úvodníku nazvaném „Nikdy bez stabilizátoru nálady“ vysoce uznávaný výzkumník důrazně ptá proč:

• 35 % bipolárních pacientů dostává antidepresiva bez stabilizátorů nálady
• antidepresiva se nepřestávají podávat, když jsou pacienti maničtí
• antidepresiva se podávají, když jsou pacienti ve smíšených stavech Vieta

Více o této kontroverzi…

2. Mohou antidepresiva vyvolat manické příznaky?

Ano. Téměř všeobecná shoda. Ale jak často k tomu dochází? Někteří říkají, že ve 4 % případůGjisman, někteří říkají, že za určitých okolností ve 44 % případůTruman. Přesto v tom není velký rozdíl, chápete: ano, existuje značné riziko, nejméně 1 na 25 uživatelů, možná spíše 1 na 3 nebo dokonce 1 na 2 u některých lidí. Ale protože existuje přinejmenším 9 alternativ k užívání antidepresiv k léčbě bipolární deprese, většina pacientů s bipolaritou se nemusí rozhodovat, zda podstoupí promanické/hypomanické riziko antidepresiv. Mohou prostě užívat něco jiného.

Tady jsou některé skupiny lidí, u kterých je větší riziko výskytu hypomanických nebo manických příznaků, pokud užívají antidepresiva:

• Bipolární I
• Ženy
• Časté změny nálad (např. měsíčně nebo častěji)
• Stalo se to již dříve
• Stalo se to někomu ve vaší rodině
• Někdo ve vaší rodině má bipolární poruchu
• Vaše první deprese byla mezi 18. a 24. rokem života
• Měla jste post.poporodní depresi
• Byl/a jste psychotický/á bez pouličních drog

Více o této kontroverzi…

Ale nezapomeňte: Existuje nejméně 9 alternativ.

3. Jsou antidepresiva „de-stabilizátory nálady“?

Cituji z úvodníku v časopise American Journal of Psychiatry z března 2008, který napsal Nassir Ghaemi, jeden z hlavních řešitelů velké bipolární výzkumné studie STEP-BD (zdůraznění je moje):

Destabilizaci nálady pomocí antidepresiv je třeba odlišovat od akutního manického „přepnutí“. Mánie vyvolaná antidepresivy neboli switch je krátkodobý jev; lze jej definovat tak, že k němu dojde do 2 měsíců od zahájení léčby antidepresivy. Destabilizace nálady je dlouhodobý jev, který odráží více epizod nálady v průběhu času, než by odpovídalo přirozené historii.

Antidepresiva mohou způsobit dlouhodobou destabilizaci nálady bez krátkodobého manického přepnutí a naopak. Ačkoli některé látky mohou mít nízkou míru akutního manického přepnutí, zejména při použití se stabilizátory nálady, údaje ze studie STEP-BD naznačují, že i nová generace antidepresiv může vyvolat dlouhodobou destabilizaci nálady.

Dr. Ghaemi v tomto úvodníku také zdůrazňuje přístup, který zastávám již léta: pokud je stabilizátor nálady vyzkoušen se současně používaným antidepresivem a stabilizátor nálady „nefunguje“, jednalo se o neférovou zkoušku stabilizátoru nálady. Později to bude třeba zkusit znovu bez přítomnosti antidepresiva.

Pokud jste k těmto závěrům skeptičtí, ukážu vám několik údajů, které je podle mého názoru podporují, ale jsou to dost technické věci. Než vás tam pozvu, myslí si někdo, že antidepresiva mají stabilizační účinek? No, v článku Bipolární porucha II si to myslí doktor Gordon Parker, stejně jako doktoři Amsterdam a Shults, jejichž studie z roku 2013 je podobná, ale mnohem rozsáhlejší (nicméně si přečtěte komentáře, které uvidíte odkazované na konci jejich abstraktu; myslím, že jsou velmi výmluvné)

Myslím si, že mají pravdu, že antidepresiva mohou mít stabilizační účinek – po určitou dobu. Vezměme si dva případy.

Když se mě lidé ptají „jak dlouho trvá, než antidepresivum vyvolá manické nebo hypomanické příznaky?“, odpovídám zkušeností dvou pacientů. Nejprve mi jeden muž řekl: „20 minut po první dávce Paxilu jsem se cítil, jako bych byl vystřelen z děla“. Tak to je to nejrychlejší, co se může stát, říkám si.“

Druhého jsem sepsal jako kazuistiku, bylo to tak výmluvné. phelps Jedna z mých pacientek vydržela 7 let na sertralinu/Zoloftu, vedla si opravdu dobře, mnohem lépe než na jiných antidepresivech, která vyzkoušela. Říkala, že se po letech depresí „přidala k lidské rase“. Pak se u ní objevila úzkost. Její ošetřující lékař jí tedy zvýšil dávky antidepresiv (protože antidepresiva se používají k léčbě úzkosti; nebyl to nerozumný krok).

Ka-boom, měla strašnou úzkost, agitovanost (jako by chtěla vylézt z kůže), sebevražedné myšlenky, hroznou nespavost a neklid). To neustoupilo, dokud nevysadila sertralin, navzdory zoufalým pokusům s hromadou léků včetně antipsychotik, léků proti úzkosti a stabilizátorů nálady. Ale rozhodující bylo, když se asi o rok později pokusila vrátit k sertralinu a snažila se získat zpět ten „normální“ pocit. Jedna čtvrtina dávky, na které se jí tak dobře dařilo 7 let, vyvolala během tří dnů stejný stav agitovanosti.

Takže si myslím, že antidepresiva mohou fungovat docela dobře, po určitou dobu. Někde mezi 20 minutami a 7 lety… Ale pak mohou způsobit smíšené stavy a sebevražedné myšlenky, alespoň u některých lidí. U kolika lidí, to je naprostá neznámá. Nevídám se s lidmi, kterým se po letech daří skvěle, takže nemohu soudit podle všech pacientů, které vidím a jejichž antidepresiva se zdají být součástí problému. S kolegou doktorem Manipodem jsme publikovali sérii případů 12 lidí, kteří vypadali jako „unipolární“, tj. nebyli bipolární, ale po vysazení antidepresiv se jejich stav výrazně zlepšil. phelps/Manipod

Další kolegové uvádějí podobné nálezy, např. dalších 15 případů. sharma Jeden z nich zašel tak daleko, že publikoval několik prací popisujících to, co nazývá „tardivní dysforie“ . Stručné vysvětlení tohoto termínu: popisuje to, co se stalo mému výše uvedenému pacientovi, kterému se na sertralinu dařilo 7 let. El-Mallakh

Chcete vidět další údaje k této otázce? Dr. Ghaemi odkazuje na dvě randomizované studie. Více….

3b: Vzplanutí a dlouhodobé zhoršení

Mohou antidepresiva způsobit vzplanutí“? Výraz „kindling“ je převzat z neurologie, kde se používá k popisu forem epilepsie, které se zřejmě s časem zhoršují. V tomto modelu jako by každá epizoda nemoci způsobovala, že pozdější epizody jsou pravděpodobnější i závažnější. Je zřejmé, že u některých pacientů se bipolární porucha s přibývajícím věkem zhoršuje, epizody jsou častější a závažnější. Mohla by tento druh vzorce vyvolat antidepresiva, alespoň u některých vnímavých pacientů?“

Tady je dobrý názorný příklad jevu, o kterém zde mluvíme. Graf ukazuje epizody nálady muže, jehož bipolární porucha se s časem zjevně zhoršovala (jeho věk je uveden dole na časové ose; červená
znamená hospitalizovaný, nahoře je manická a dole samozřejmě depresivní):

Všimněte si vzorce: po každé epizodě mají další epizody tendenci přicházet dříve a jsou závažnější. To je „rozpalovací“ vzorec, i když samotná zkušenost tohoto muže samozřejmě nedokazuje, že to může způsobit samotná nemoc. Mohly se na tom podílet i jiné faktory, například alkohol nebo jiné drogy apod.

Předpokládejme však, že některé formy bipolární poruchy se skutečně „rozněcují“. Pokud je tomu tak, pak každé zhoršení má potenciál být „trvalým“ zhoršením. Co kdyby byl výše uvedený pacient léčen psychoterapií v 18 letech, během oné první deprese? Porovnejte, co by se stalo, kdyby mu bylo podáno antidepresivum, které by spustilo manickou epizodu: mohl by se jeho graf změnit z průběhu, který jsme viděli právě výše (reálná zkušenost pacienta):

na tento (hypotetický příklad):

Rozdíl, jak vidíte, je ten, že tento hypotetický pacient ztratil 5 let života bez příznaků. A k téměř kontinuálnímu průběhu nemoci dospěje ve věku 35 let, namísto ve věku 40 let.

Tato „zapalující“ obava se v bipolární literatuře objevuje velmi zřídka, alespoň pokud jde o rizika antidepresiv. Nemyslíte si, že kdyby antidepresiva skutečně mohla způsobit nebo urychlit průběh bipolární poruchy, že bychom měli být z jejich užívání vyděšení? A opravdu pečlivě indentifikovat každého, komu by se to mohlo stát? Ale ne, v literatuře se o tom moc nepíše.

Vyzval jsem tedy lidi, aby vyprávěli svůj příběh, pokud se jim to stalo. Dobrá zpráva je, že v průběhu let jsem jich dostal jen hrstku. Tady je jeden, který mi připadá jako dokonalý příklad. Ale nezapomeňte, že je to jen jeden případ a že lidí, kteří si tuto výzvu přečetli, byla spousta.

Pan B (přímá citace z e-mailu, použito se svolením):

Před prvním užitím antidepresiv jsem nikdy netrpěl mánií. Byla mi diagnostikována deprese a úzkost, ale ne bipolární porucha. Na úzkost mi byl předepsán Lexapro (nikdy předtím jsem psychiatrické léky neužívala) a užívala jsem ho pět nebo šest dní, přičemž jsem brala malou dávku (půl tablety každý den). Vyvolalo to mánii, takže jsem byl asi týden hospitalizován.

Od té doby mám neustále iracionální grandiózní myšlenky. Zpětně vidím, že iracionální grandiózní myšlenky jsem měl i před užíváním Lexapra, ale od doby užívání Lexapra jsou mnohem silnější. Co se týče trvalosti, zatím jsem nezaznamenal vůbec žádné zlepšení, které by přicházelo jen z plynutí času (i když terapie a další aktivní přístupy mi pomohly). Druhou manickou epizodu jsem měla po necelém roce (v té době jsem žádné léky neužívala).

Takže jeden případ. Existuje také jeden publikovaný příklad pacienta, kterému byly podávány steroidy na kolitidu, s podobným průběhem. pie Zde je další široce uznávaný odborník, který vyjadřuje stejné obavy – v jiném kontextu, ale stejné výsledné obavy, z článku v New York Times z roku 2008…

Kiki Changová, ředitelka programu dětských bipolárních poruch na Stanfordu, přijala teorii rozněcování. „Máme zájem zabývat se léky nejen k léčbě a prevenci budoucích epizod, ale také k včasnému zásahu a – to je ta kontroverzní část – k prevenci manické epizody,“ řekl mi. „Jakmile máte manickou epizodu, už jste překročili práh, skočili jste z mostu: je hotovo. Pravděpodobnost, že budete mít další epizodu, je extrémně vysoká.“

Více…

4. Pokud užíváte antidepresiva a daří se vám dobře, měli byste u nich zůstat, nebo je vysadit?“

Třemi studiemi, které se touto otázkou přímo zabývají – a mají různé závěry! Ujistěte se, že víte o té druhé, jejíž výsledky jsou podle standardních kritérií pro posuzování spolehlivějším vodítkem (randomizované studie mají přednost před naturalistickými studiemi).

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalistická
2. Ghaemi, STEP-BD – randomizovaná
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – randomizovaná? ne, i když to tak vypadá

Závěr: randomizovaná studie říká: „pokud jste měli rychlou cyklizaci (více než 4 epizody nálady za rok), měli byste zkusit vysazení“. U pacientů s vzácnějšími epizodami se jim skutečně dařilo o něco lépe, když zůstali na léčbě (ale ne o moc, a je to další dlouhodobý lék, který je třeba nosit s sebou, takže si myslím, že i tito lidé by měli zkusit alespoň jednou vysadit, a to opravdu velmi pomalu).

Pro více se v těch studiích hrabe, pokud se na to cítíte: více….

Závěry

1. Pro léčbu bipolární deprese existuje mnoho alternativ k antidepresivům, z nichž většina má pro svou účinnost u bipolární deprese přinejmenším stejně důkazů jako antidepresiva. Použijte nejprve tyto alternativy, všechny, které jsou funkční (některé nemusí být) – zejména pokud jste již několik antidepresiv užili a není vám lépe. Zde je stránka s devíti takovými alternativami.

2. Nepoužívejte antidepresiva, pokud je již přítomno rychlé cyklování nebo těžká nespavost/agitace/podrážděnost.

3. Téměř každý pacient s bipolární poruchou, který užívá antidepresiva, si zaslouží zkušební vysazení těchto antidepresiv, aby se zjistilo, zda je situace stabilnější (nebo alespoň ne horší). Při tomto pokusu vysazujte antidepresivum velmi pomalu: čtyři měsíce, 25 % měsíčně, je dobrá sazba (na které se shodli dva psychiatři 31 způsoby!).

(aktualizováno 10/2020)

.