Ruptura aneuryzmatu slezinné tepny:

Úvod
Popis případu
Diskuze
Závěr

ÚVOD

Ruptura aneuryzmatu slezinné tepny (SAA) je vzácný stav, který je vzhledem k nespecifickému obrazu náročný na diagnostiku. Nespecifická bolest břicha je na pohotovostním oddělení (PO) běžná a představuje 4-5 % stížností.1 Výskyt SAA je nízký, náhodně se objeví pouze u 0,78 % pacientů, kteří podstoupí angiografii.2 Z nich pouze asi 10 % praskne.3 Uvádíme případ ruptury aneuryzmatu slezinné tepny, který zdůrazňuje hodnotu ultrazvukového vyšetření provedeného na PO pro zkrácení diferenciální diagnostiky, zkrácení doby do stanovení diagnózy a změnu plánu léčby s přínosem pro výsledek léčby pacienta. Tato studie nemusela být schválena institucionální revizní komisí naší univerzity, protože naše instituce nepovažuje případové studie za „výzkum na lidských subjektech“.

POPIS PŘÍPADU

Žena ve věku 41 let se dostavila na ED s ostrou, bodavou bolestí na hrudi vyzařující do břicha a zad s nevolností a diaforézou. Udávala difuzní bolesti břicha po dobu několika měsíců a přiznala pouze příležitostné užívání alkoholu. Cholecystektomie byla její jedinou chirurgickou anamnézou.

Iniciační vitální funkce byly tlak 82/60 a puls 110. V anamnéze se nacházela jen jedna operace. Fyzikální vyšetření ukázalo difuzně citlivé břicho se zvýšenou bolestí v levém horním kvadrantu a v oblasti epigastria. Životní funkce se zpočátku zlepšily po intravenózním podání tekutin.

Počáteční diferenciální diagnóza zahrnovala krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, sepsi, infarkt myokardu, urgentní stav aorty, komplikace těhotenství včetně mimoděložního a perforovaný viscus.

Rentgenogram hrudníku a elektrokardiogram byly normální. Přes počáteční stabilizaci došlo u pacienta opět k hypotenzi se známkami hlubokého šoku včetně popelavého vzhledu, zhoršeného mentálního stavu a slabých, nitkovitých pulzů.

K posouzení fyziologie pacienta a možné etiologie šoku byl proveden ultrazvuk u lůžka. Zobrazení srdce bylo omezené, ale neprokázalo žádný výpotek ani zjevnou dilataci pravé komory a funkce levé komory se zdála být vitální (obr. 1, snímek 1). Vizualizované části břišní aorty měly normální kalibr, jak je vidět na obrázku 1, snímek 2. Rozsáhlá volná peritoneální tekutina s oblastmi zvýšené a smíšené echogenity byla zaznamenána v Morisonově vaku (Obrázek 1, snímek 3 a video), parakolických žlábcích a pánvi (Obrázek 1, snímek 4 a video). V epigastriu a levém horním kvadrantu byla rozsáhlá tvorba trombů (Obrázek 2, Snímky 1-3), nikoli však v okolí sleziny, která se jevila normálně (Obrázek 2, Snímek 4). Nebyly zjištěny žádné zjevné adnexální útvary (obrázky nejsou k dispozici z důvodu technické poruchy ukládání přístroje) a dříve nařízené vyšetření lidského choriového gonadotropinu (HCG) bylo negativní.

V tomto bodě byla diferenciální diagnóza upravena a zahrnovala spontánní rupturu sleziny, ale z předchozích zkušeností kliniků se to zdálo méně pravděpodobné vzhledem k normálnímu vzhledu sleziny na ultrazvuku. Byla zvažována hemoragická pankreatitida, ale rozsah intraperitoneálního krvácení a klinický obraz se nezdály být konzistentní. Ruptura mimoděložního těhotenství a hemoragická ovariální cysta byly rovněž považovány za nepravděpodobné vzhledem k absenci adnexální masy a negativnímu HCG. SAA byla považována za nejpravděpodobnější diagnózu vzhledem k celkovému klinickému a sonografickému nálezu, konkrétně difuznímu atraumatickému hemoperitoneu, lokalizované tvorbě sraženiny v epigastriu a levém horním kvadrantu a nedostatku nálezů podporujících jiné diferenciální úvahy.

Byl zajištěn adekvátní infuzní přístup a zahájena resuscitace krví, zatímco pacientka byla okamžitě převezena na radiologii k provedení angiografie počítačovou tomografií (CT), která prokázala mnohočetné SAA a pokračující krvácení. Byla konzultována intervenční radiologie a chirurgie. Pacient byl převezen na duální angiografický/operační sál, kde byla provedena embolizace slezinné tepny a následně otevřená evakuace hematomu, splenektomie, distální pankreatektomie a další kontrola krvácení. Resuscitace probíhala podle masivního transfuzního protokolu, který vedl k celkovému podání sedmi jednotek balených červených krvinek, čtyř jednotek čerstvě zmražené plazmy, po jedné jednotce krevních destiček a kryoprecipitátu, navíc k autotransfuzi během operace. Pooperačně se jí dařilo dobře.

DISKUSE

Ruptura SAA je neobvyklou příčinou hemoragického šoku, ale slezská tepna představuje 60 % viscerálních aneuryzmat.2 SAA má poměr žen a mužů 4:1, což statisticky souvisí s multiparitou s průměrným počtem 3,5 těhotenství.2 Předpokládá se, že to souvisí s hormonálními vlivy a zvýšeným napětím stěny slezinné tepny v důsledku portální hypertenze během těhotenství. Předpokládá se, že přispívajícím faktorem je také portální hypertenze z jiných příčin.2 Naše pacientka neměla žádné známé rizikové faktory pro rupturu SAA kromě ženského pohlaví, takže pravděpodobnost této diagnózy u ní byla nízká.

Po ruptuře SAA dochází k významné krevní ztrátě s hemodynamickou nestabilitou, která se obvykle objeví za 6-96 hodin, což poskytuje čas na opravu, pokud je diagnostikována. Mortalita se pohybuje v rozmezí 10-36 % u netěhotných pacientek3-4 , ale zdvojnásobuje se u těhotných pacientek a pacientek s preexistující portální hypertenzí.4 Rychlá diagnóza a intervence jsou rozhodující.

Inicialitou ruptury je bolest na hrudi následovaná hemodynamickou nestabilitou po 6-96 hodinách. Opožděná ztráta krve je způsobena „fenoménem dvojité ruptury“, kdy je krev zpočátku zadržována v menším omentálním vaku, což oddaluje nástup intraperitoneálního krvácení.5 To poskytuje okno pro diagnostiku a léčbu, která může snížit současnou mortalitu.

Ruptura SAA je nejčastěji hlášena v těhotenství. Pouze několik hlášených případů popisuje použití ultrazvuku u lůžka pacienta k identifikaci hemoperitonea před otevřenou laparotomií. Jackson et al.4 popsali dva případy žen s hemodynamickým kolapsem: jeden u pacientky ve 35. týdnu těhotenství a druhý u ženy se známkami šoku a podezřením na porodnickou etiologii. Grousolles a spol.5 popisují případ ženy v 6. týdnu těhotenství se známkami šoku a s původním podezřením na diagnózu prasklého mimoděložního těhotenství. Heitkamp et al.6 uvádějí případ ženy ve 31. týdnu těhotenství, která si stěžovala na náhlou silnou bolest břicha a hypotenzi s hemoperitoneem při ultrazvukovém vyšetření a která podstoupila laparotomii, při níž bylo zjištěno podezření na prasklé SAA a chirurgicky ošetřeno.

Diagnóza SAA se objevuje především tehdy, když je v rámci vyšetření bolesti břicha nebo při explorativní operaci pro netraumatické hemoperitoneum nařízeno CT s kontrastem.

Mezi etiologie netraumatického hemoperitonea s hemodynamickou nestabilitou patří ruptura cévního nádoru v solidním orgánu, spontánní ruptura sleziny, ruptura mimoděložního těhotenství, ruptura dělohy během těhotenství, ruptura děložní tepny nebo intraperitoneální ruptura aneuryzmatu břišní aorty. Prasklá hemoragická ovariální cysta může způsobit hemoperitoneum, ale hypotenze je netypická.7 Pokud se SAA vyskytne během těhotenství, je v 70 % zpočátku diagnostikována jako ruptura dělohy.8

Při použití ultrazvuku k posouzení případů netraumatického šoku s hemoperitoneem může pečlivé zvážení diferenciální diagnózy s rychlým, ale systematickým sonografickým hodnocením naznačit nejpravděpodobnější etiologii. V tomto případě nepřítomnost sraženiny nebo tekutiny v okolí sleziny naznačovala, že spontánní ruptura sleziny je nepravděpodobná. Toto přesvědčení vycházelo především ze zkušeností klinického lékaře, ale existují také zprávy o spontánní ruptuře sleziny, které uvádějí jako časté sonografické nálezy splenomegalii, perisplenický hematom a/nebo tekutinové kolekce.9 Nepřítomnost adnexálních útvarů a negativní HCG způsobily, že se mimoděložní nebo jiná adnexální etiologie jeví jako nepravděpodobná. Vzhledem k normálnímu průměru aorty je intraperitoneální ruptura břišní aorty nepravděpodobná. Jiná děložní patologie byla považována za nepravděpodobnou s ohledem na hrubě normální velikost dělohy a skutečnost, že se obvykle jedná o komplikace pozdějšího těhotenství. Nakonec lokalizovaná rozsáhlá tvorba sraženiny v epigastriu a levém horním kvadrantu silně naznačovala rupturu SAA. U podobných případů by bylo možné zvážit další analýzu pomocí barevných a dopplerovských modalit, které však v tomto případě nebyly provedeny. Předběžná diagnóza provedená pomocí modifikovaného protokolu rychlého ultrazvukového vyšetření při šoku10 u pacientů s hemodynamickou nestabilitou silně koreluje s konečnou diagnózou,11 což naznačuje, že ultrazvuk má potenciál při vedení terapeutického přístupu první linie, jak tomu bylo v tomto případě.

ZÁVĚR

Popisujeme případ pacienta, který se prezentoval nespecifickými obtížemi a nediferencovanou hypotenzí, u něhož ultrazvuk u lůžka pomohl zásadně změnit diferenciální diagnózu. Včasné určení vzácné diagnózy prasklého aneuryzmatu slezinné tepny vedlo k rychlé intervenci a příznivějšímu výsledku pro pacienta. Tento případ dále ilustruje užitečnost ultrazvuku u lůžka pacienta při hodnocení kriticky nemocných pacientů, konkrétně u nediferencovaného šoku. Navrhujeme rychlé, ale systematické sonografické hodnocení, které pomůže určit etiologii netraumatického hemoperitonea způsobujícího šok. Nepřítomnost sonografických známek jiné etiologie v kombinaci s nálezem rozsáhlé tvorby sraženiny v epigastriu a levém horním kvadrantu může poukázat na rupturu aneuryzmatu slezinné tepny v časnějším stádiu onemocnění, což urychlí diagnózu a léčbu a potenciálně zlepší výsledek léčby.

Poznámky

Redakce sekce: Rick A. McPheeters, DO

Plný text je k dispozici v rámci otevřeného přístupu na http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Adresa pro korespondenci: Rick A. McPheeters, DO

: Joseph Minardi, MD, West Virginia University, Department of Emergency Medicine, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. E-mail: [email protected]. 9 / 2015; 16:762 – 765

Historie příspěvků: Revize přijata 12. března 2015; předloženo 6. června 2015; přijato 24. července 2015

Konflikty zájmů: Podle dohody o předkládání článků WestJEM jsou všichni autoři povinni zveřejnit všechny afiliace, zdroje financování a finanční nebo manažerské vztahy, které by mohly být vnímány jako potenciální zdroj zaujatosti. Autoři nezveřejnili žádné.

1. Powers RD, Guertler AT. Bolest břicha v ED: stabilita a změny v průběhu 20 let. Am J Emerg Med. 1995;13(3):301.

2. Berceli SA. Aneuryzmata jaterní a slezinné tepny. Semin Vasc Surg. 2005;18:196-201.

3. Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, et al. Ruptura spontánního aneuryzmatu slezinné tepny: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-757.

4. Jackson HT, Diaconu SC, Maluso PJ, et al. Ruptura aneuryzmatu slezinné tepny a použití upraveného protokolu FAST u žen v reprodukčním věku s hemodynamickým kolapsem: série případů. Case Reports in Emergency Medicine (Případy z urgentní medicíny). 2014.

5. Groussolles M, Merveille M, Alacoque X, et al. Ruptura aneuryzmatu slezinné tepny v prvním trimestru těhotenství. JEM. 2011;41(1):e13-e16.

6. Heitkamp A, Dickhoff C, Nederhoed J, et al. Saved from a fatal flight: Prasklé aneuryzma slezinné tepny u těhotné ženy. Int J Surg Case Rep. 2015(8):32-34.

7. Lucey BC, Varghese JC, Anderson SW, et al. Spontánní hemoperitoneum: krvavá kaše. Emerg Radiol. 2007;14(2):65-75.

8. Barrett JM, van Hooydonk JE, Boehm FH. Ruptura arteriálních aneuryzmat v souvislosti s těhotenstvím. Porodnický a gynekologický přehled. 1982;37(9):557-566.

9. Gedik E, Girgin S, Aldemir M, et al. Non-traumatic splenic rupture: report of seven cases and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(43):6711-6.

10. Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. The RUSH exam: Rapid ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill (Rychlé ultrazvukové vyšetření u kriticky nemocných). Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):29-56.

11. Volpicelli G1, Lamorte A, Tullio M, et al. Point-of-care multiorgan ultrasonography for the evaluation of undifferentiated hypotension in the emergency department. Intensive Care Med. 2013;39(7):1290-8.