Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
Na základě systematického přehledu a síťové metaanalýzy vědci uvedli, že fidaxomicin je „lepší“ možností než vankomycin pro léčbu Clostridium difficile u všech pacientů s výjimkou pacientů s těžkými infekcemi a že metronidazol „by neměl být doporučován“ k léčbě této infekce.
Venkataraman Subramanian, MD, klinický docent a čestný konzultant gastroenterolog na Leeds Institute of Biomedical and Clinical Studies v anglickém Leedsu, a jeho kolegové porovnali a seřadili léčbu nemnohokrát recidivujícího C. difficile a uvedli, že fidaxomicin „nejčastěji poskytuje trvalé symptomatické vyléčení.“
V nových pokynech zveřejněných v loňském roce doporučily Americká společnost pro infekční nemoci a Americká společnost pro epidemiologii ve zdravotnictví vankomycin a fidaxomicin jako léčbu první volby C. difficile namísto metronidazolu.
„Po více než tři desetiletí byly metronidazol a vankomycin hlavními možnostmi léčby infekcí vyvolaných C. difficile. Nicméně suboptimální počet trvalých vyléčení a rostoucí prevalence a s ní spojená morbidita a mortalita infekcí vyvolaných C. difficile si vyžádaly vývoj a hodnocení nových terapeutických léků,“ napsali Subramanian a jeho kolegové v časopise The Lancet Infectious Diseases. „Poté, co fidaxomicin prokázal vyšší počet trvalých klinických vyléčení než vankomycin, byl v roce 2011 schválen pro léčbu infekcí vyvolaných C. difficile. Dlouhodobé léčebné odpovědi však nebylo dosaženo u 29 % pacientů a výzkum zaměřený na vývoj několika léků, které by zajistily trvalé vyléčení, pokračuje.“
V souvisejícím komentáři zveřejněném v časopise The Lancet Infectious Diseases doktor Herbert DuPont, ředitel Centra pro infekční choroby na Fakultě veřejného zdraví Texaské univerzity a člen redakční rady Infectious Disease News, uvedl, že četnost infekcí vyvolaných C. difficile se v posledních dvou desetiletích neustále zvyšuje.
„Optimální lék, který je vybrán pro léčbu infekcí vyvolaných C. difficile, by měl působit na co nejvíce patogenních faktorů spojených s C. difficile,“ napsal DuPont.
Subramanian a jeho kolegové do 30. června 2017 prověřili 23 004 publikovaných i nepublikovaných studií z mnoha databází. Kritéria pro zařazení studií zahrnovala všechny randomizované kontrolované studie, které hodnotily léčbu nemnohočetných recidivujících infekcí vyvolaných C. difficile u dospělých ve věku 18 let a starších a uváděly primární míru vyléčení a míru recidivy.
Primárním výsledkem bylo trvalé symptomatické vyléčení, které výzkumníci vypočítali jako počet pacientů, u nichž průjem vymizel, minus počet pacientů, u nichž došlo k recidivě infekce nebo úmrtí.
Subramanian a jeho kolegové vybrali pro analýzu 24 studií, které zahrnovaly 5 361 pacientů a 13 různých léčebných postupů se středním až nízkým hodnocením celkové kvality důkazů.
Uvádějí, že fidaxomicin (OR = 0,67; 95% CI, 0,55-0,82) a teikoplanin (OR = 0,37; 95% CI, 0,14-0,94) měly trvalé symptomatické vyléčení, které bylo významně lepší než vankomycin. Navíc trvalé symptomatické vyléčení metronidazolu nebylo tak příznivé jako u teikoplaninu (OR = 0,27; 95% CI, 0,10-0,70), ridinilazolu (OR = 0,41; 95% CI, 0,19-0,88), fidaxomicinu (OR = 0,49; 95% CI, 0.35-0,68), surotomycin (OR = 0,66; 95% CI, 0,45-0,97) nebo vankomycin (OR = 0,73; 95% CI, 0,56-0,95), a proto vědci nedoporučují tyto léky k léčbě infekce C. difficile.
DuPont souhlasil s tím, že perorální metronidazol by neměl být doporučován u lehkých, středně těžkých nebo těžkých případů C. difficile, ale uvedl, že lék stále poskytuje relevantní možnosti léčby.
„Intravenózní použití metronidazolu má stále svou roli v léčbě těžkých infekcí C. difficile u pacientů, kteří nemohou užívat perorální léky, ale mělo by být kombinováno s intrakolonickou léčbou vankomycinem,“ napsal.
Podle studie byl fidaxomicin hodnocen u téměř 900 pacientů v šesti randomizovaných kontrolovaných studiích. V dosažení trvalého vyléčení vědci zjistili, že fidaxomicin je významně lepší než vankomycin, metronidazol, bacitracin a tolevamer.
Zjistili také, že bacitracin je horší než teikoplanin (OR = 0,22; 95% CI, 00,6-0,77) i fidaxomicin (OR = 0,40; 95% CI, 0,17-0,94). Systematický přehled navíc ukázal, že ačkoli je tolevamer lepší než bacitracin (OR = 0,67; 95% CI, 0,28-1,58) a LFF571 (OR = 0,5; 95% CI, 0,18-1,39), je horší než všechny ostatní léky.
DuPont poukázal na náklady jako na důvod, proč je vankomycin v pokynech z roku 2018 stále doporučován jako lék první volby.
„Studie, které v přímém srovnání prokázaly výhody fidaxomicinu oproti vankomycinu, měli autoři těchto pokynů k dispozici, což naznačuje, že při tvorbě svých doporučení zvažovali náklady na léky,“ napsal.
„Výsledky této síťové metaanalýzy naznačují, že ze současně schválených léčebných postupů má fidaxomicin nejsilnější důkazy o tom, že je nejúčinnější léčbou zajišťující dlouhodobé vyléčení C. difficile,“ uzavřeli Subramanian a jeho kolegové. „Kromě cenové dostupnosti existuje jen málo důkazů, které by podporovaly použití metronidazolu jako léčby první volby proti infekcím vyvolaným C. difficile.“ – Marley Ghizzone
Poznámka redakce: Ve Spojených státech se fidaxomicin prodává pod názvem Dificid (Merck).
Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.
Disclosures: Subramanian neuvádí žádné relevantní finanční informace. Relevantní finanční odhalení všech ostatních autorů naleznete ve studii.
Perspektiva
Zpět na začátek
Perspektiva
Nesouhlasím se závěry Beinortase a kolegů a domnívám se, že výzkumníci pouze posilují již existující zkreslení odborného názoru. C. difficile je nadměrně diagnostikován, protože se spoléhá na příliš citlivé metodiky amplifikace nukleových kyselin. V důsledku toho mnoho pacientů, kteří jsou léčeni, ve skutečnosti infekci C. difficile nemá. Pokračující vytrvalý tlak na to, aby lékaři předepisovali drahé značkové léky namísto levnějších generik, není v nejlepším zájmu veřejnosti. Neexistují žádné údaje z randomizovaných kontrolovaných studií, které by prokazovaly, že metronidazol je u pacientů s mírným onemocněním neúčinný. To je založeno na odborném názoru. Nevidím ani žádný důvod, proč by se v tuto chvíli měl používat drahý značkový lék namísto levných generických možností (např. generický vankomycin v prášku připravený k perorálnímu podání).
Brad Spellberg, MD
Vedoucí lékař, Los Angeles County-University of Southern California Medical Center
Profesor klinické medicíny a proděkan pro klinické záležitosti, Keck School of Medicine
Zveřejnění: Infectious Disease News nemohl v době zveřejnění potvrdit relevantní finanční informace.
Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
.