Pětasedmdesátiletý muž s předchozí anamnézou hypertenze, poruchy glykémie nalačno, bikuspidální aortální chlopně (do dospělosti nediagnostikované) a revmatického srdečního onemocnění se sníženou ejekční frakcí levé komory (LVEF) (22 % v době prezentace) byl přijat do nemocnice s dušností. Patnáct let před nynější prezentací byla pacientovi diagnostikována bikuspidální aortální chlopeň a těžká aortální insuficience (AI) se sníženou systolickou funkcí levé komory (LV) (20 %) a podstoupil Rossův zákrok (náhrada kořene aorty s plicním autotransplantátem). Pooperačně se u něj vyvinulo velké pseudoaneuryzma (8 cm v nejširším průměru) v proximální linii šití aorty s komunikací do výtokového traktu LK. Přibližně 2,5 měsíce po prvním Rossově zákroku pak podstoupil chirurgickou náhradu kořene aorty homograftem CryoLife o průměru 23 mm (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA). V době propuštění byla jeho LVEF 20 % s mírnou aortální regurgitací (AR) a středně těžkou plicní regurgitací (PR).
Pacientovi se dařilo dobře po následující desetiletí na medikamentózní léčbě, přičemž jeho LVEF se zlepšila na 55 % 12 měsíců po opravě homograftu a náhradě kořene. Přibližně 4 měsíce před současnou prezentací byl pacient hospitalizován s objemovým přetížením; transtorakální echokardiografie prokázala stenózu aortálního homograftu (střední gradient = 21 mmHg) (obr. 1) s mírnou až středně těžkou aortální regurgitací a LVEF 26 %. Pacient byl medikamentózně ošetřen a propuštěn domů. Během následujících měsíců se navzdory pokusům o medikamentózní léčbu u pacienta zhoršovala dušnost při námaze a snižovala se intolerance cvičení. Opakovaný echokardiogram ukázal průměrný gradient 23 mmHg přes aortální chlopeň se středně těžkou AR (videa 1-2). Vzhledem ke snížené systolické funkci LK (LVEF = 22 % v této době) a prodlouženému QRS (150 ms) bylo rozhodnuto o implantaci kardiostimulátoru pro srdeční resynchronizační terapii (pacient odmítl implantabilní kardioverter-defibrilátor) a následně byl také odeslán do kardiologického týmu ke zvážení transkatetrové náhrady aortální chlopně (TAVR). Po přezkoumání kardiotorakálním chirurgem bylo zjištěno, že pacient má nízkoprůtokovou hemodynamiku s nízkým gradientem a vzhledem ke dvěma předchozím sternotomiím s četnými zákroky na kořeni aorty v minulosti představuje extrémní chirurgické riziko pro náhradu aortální chlopně.
Obrázek 1
Video 1
Video 2
Pokračovalo se tedy v TAVR, při níž byla transfemorálním přístupem implantována samoexpandibilní 29mm chlopeň Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) (obr. 2). Po zákroku se u pacienta objevil závažný paravalvulární únik a intravalvulární regurgitace poté, co byla zaznamenána migrace chlopně do výtokového traktu LK (videa 3-4). Následně byla transfemorálním přístupem implantována balónkem expandovatelná 29mm chlopeň Edwards SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) s vynikajícím výsledkem (Obrázek 3).
Obrázek 2
Video 3
Video 4
Obrázek 3
