Anatomické aspekty epidurálních injekcí
Edurální prostor je trojúhelníkový prostor táhnoucí se od foramen magnum ke křížovému hiátu. Vnitřní hranicí epidurálního prostoru je thekální vak s vnější meningeální vrstvou thekálního vaku, dura mater. Dura se táhne od foramen magnum až do úrovně S2. Zevní hranici epidurálního prostoru tvoří kostěný páteřní kanál s jeho krycím periostem. Přední hranici tvoří zadní podélný vaz. Zadní hranici tvoří lamina a ligamentum flavum. Laterální hranici tvoří pedikl a meziobratlové otvory. Epidurální prostor obsahuje volnou areolovou tkáň, žilní plexus, míšní nervové kořeny, radikulární tepny, povrchové a hluboké krční tepny, arachnoidální granula a lymfatiku. Při kryomikrotomové studii epidurálního prostoru bylo zjištěno, že epidurální prostor je nejširší ve střední bederní úrovni s postupným zužováním ve více hlavových úrovních.11 Nad úrovní C7-T1 nebyl zadní epidurální prostor patrný.11 Šířka epidurálního prostoru je 1-1,5 mm na C5, 2,5-3 mm na T6 a 5-6 mm na L2.12 V krční a hrudní oblasti se ligamentum flavum přibližně u poloviny vzorků nespojilo ve střední čáře.11 V krční páteři chyběl interspinózní vaz.11 Absence interspinózního vazu a středočárová fúze ligamentum flavum mají klinický význam při použití techniky ztráty rezistence se středočárovou interlaminární epidurální injekcí. Nedostatek odporu těchto vazů by mohl vést k neúmyslnému vstupu do epidurálního prostoru nebo dury bez vědomí intervenujícího lékaře. V bederní a dolní hrudní oblasti existuje dorzomediální durální řasa (plica mediana dorsalis).13 Dorzomediální durální řasa rozděluje epidurální prostor na tři oddíly: ventrální a dva dorzolaterální oddíly. Dorsomediální řasa také ovlivňuje šířku prostoru dorzálně, která může být pouhé 2 mm nebo méně.13 Přítomnost dorsomediální řasy může ovlivnit epidurální injekce. Menší šířka může predisponovat k durální punkci při středočárovém interlaminárním přístupu.13 Oddělené kompartmenty navíc mohou vést k neúplnému průtoku léků. Uvnitř skalního vaku je mícha přítomna přibližně do L2. Z míchy vycházejí kořeny, které tvoří ventrální a dorzální nervové kořeny a procházejí dolů. Tyto kořeny opouštějí thekální vak, přičemž tvrdá plena tvoří kořenové pouzdro. Dura končí na proximálním okraji DRG. Dorzální a ventrální kořeny se pak při výstupu z nervového otvoru spojí a vytvoří míšní nerv. Dura se rozšiřuje jako epineurie míšního nervu. Vláknitá tkáň předního a zadního epidurálního prostoru se rozšiřuje jako epiradikulární pochva. Epiradikulární pochva obklopuje dorzální kořenové ganglion a míšní nerv. Epiradikulární pochva je cílem diagnostické selektivní injekce míšního nervového kořene při jeho výstupu z foramen. Foramen je tvořen nahoře pediklem horního a dole pediklem dolního obratle. Zadní stěnu tvoří horní kloubní výběžek zygapofyzárního kloubu. Přední stěnu tvoří dolní obratlová ploténka a disk. Foramen se skládá ze vstupní, střední a výstupní zóny. Střední zóna foramen obsahuje DRG, ventrální kořen, sinuvertebrální nerv a cévní propojení. Při přiblížení k výstupní zóně se ventrální kořen a DRG spojují a vytvářejí míšní nerv. Obecně je vztah DRG k pediklu v 90 % bezprostředně inferiorní, ve 2 % mediální a v 8 % inferolaterální.14 V bederní páteři se však umístění DRG může lišit v závislosti na úrovni bederní páteře.15 Hamanaishi a Tanaka15 při studiu umístění 442 DRG na 104 snímcích magnetické rezonance uvádějí: „V bederní páteři je DRG umístěn v závislosti na úrovni bederní páteře: (1) extraforaminální umístění ve 100 % na L2, 48 % L3, 27 % L4 a 12 % L5; (2) intraforaminální umístění v 52 % L3, 72 % L4 a 75 % L5; a (3) intraspinální umístění 13 % L5 a 65 % S1. V krční páteři vystupuje míšní nerv v dolním aspektu foramen s cévními strukturami v horním aspektu foramen. Míšní nerv se nachází za obratlovou tepnou.16 V bederní páteři jsou míšní nerv a cévy v horním aspektu foramen. Míšní nerv po výstupu z foramen putuje dolů, laterálně a dopředu. Mícha dostává krevní zásobení do zadní třetiny prostřednictvím dvou zadních míšních tepen. Zadní míšní tepny vycházejí ze zadních dolních mozečkových tepen. Zadní míšní tepny se skládají z plexiformních kanálků a probíhají podél linie úponu dorzálních kořenů míšních nervů.17 Tepny jsou rovněž zásobovány ze zadních radikulárních tepen. Přední míšní tepny vycházejí z vertebrálních tepen a postačují pouze pro horní krční oblast.17 Vertebrální tepny vycházejí z podklíčkové tepny a vstupují do kostotransverzálního otvoru u C6 a vystupují u C1 a kříží se vzadu za obloukem C1 před vstupem do lebky skrze foramen magnum. Větve z vertebrální tepny sestupují a tvoří jedinou tepnu, přední míšní tepnu. Přední míšní tepna dostává další zásobení v různých intervalech po celé páteři. Přední míšní tepna se dělí na krční, hrudní a bederní segmenty.18 Páteřní tepny vycházející z vertebrálních, podklíčkových, mezižeberních, aortálních a ilických tepen vstupují přes intervertebrální otvor a dělí se na přední a zadní radikulární tepny.17 Většina radikulárních tepen zásobuje především nervový kořen. Různý počet předních radikulárních tepen pomáhá zásobovat přední míšní tepnu. Tyto napájecí tepny jsou větší a byly označeny jako radikulomedulární tepny.19 Tyto tepny mohou vystupovat a sestupovat v rámci thekálního vaku a zásobovat přední míšní tepnu. V krční oblasti je přítomen různý počet těchto napájecích tepen, ale obvykle je přítomna alespoň jedna nebo dvě, které obvykle vstupují v úrovni C5-6.20 Pod T8 je hlavní zásobení přední míšní tepny prostřednictvím Adamkiewiczovy tepny.19 Přerušení této tepny může vést k infarktu předních dvou třetin míchy, syndromu přední míšní tepny. Adamkiewiczova tepna vzniká jako větev z aorty a v 85 % vstupuje z levé strany do T9-L2, ale může vstupovat až do S1.21,22 K přední míšní tepně může přispívat pravostranná radikulomedulární tepna v bederní oblasti. Poranění radikulomedulární tepny ohrožuje prokrvení míchy s rizikem ischemie nebo infarktu. K odvodu krve z míchy dochází prostřednictvím předních a zadních míšních žil. Tyto žíly odtékají do radikulárních žil, které zase odtékají do epidurálního žilního plexu. Plexus vychází z meziobratlového otvoru a vstupuje do zevního žilního plexu. Krev pak odtéká do vertebrálních, interkostálních a bederních žil.17
.