Nové nařízení se chystá narušit vztahy v oblasti sdílení rizik v kalifornské zdravotní péči tím, že významně rozšiřuje typy subjektů licencovaných kalifornským ministerstvem řízené zdravotní péče („DMHC“). S účinností od 1. července 2019 stanoví nové nařízení DMHC o udělování licencí nový okruh subjektů a osob, které budou poprvé vyžadovat licenci Knox-Keene pro plánování zdravotní péče. Zdravotnické organizace působící v Kalifornii a nesoucí finanční riziko musí prioritně pochopit důsledky nového licenčního nařízení a vypracovat strategii pro jeho dodržování.
Pro pochopení nového nařízení je užitečné začít stručnou historií toho, jak vzniklo současné kalifornské prostředí kapitalizovaných rizik. Knox-Keeneův zákon přijatý v roce 1975 upravoval v Kalifornii organizace pro udržování zdraví (HMO) jako zdravotní plány, které se zavázaly zajišťovat zdraví účastníků výměnou za pravidelné platby předplatného. Základní obavou byla katastrofální vyhlídka na to, že zdravotní plán bude shromažďovat finanční prostředky a nést riziko na základě příslibu pokrytí budoucích nákladů na zdravotní služby a následně bude nesolventní a neschopný je poskytovat, takže lidé zůstanou bez pojištění a přístupu k péči.
Kalifornský zákoník o zdraví a bezpečnosti v současné době definuje „plán zdravotních služeb“ jako „jakoukoli osobu, která se zavazuje zajistit poskytování zdravotních služeb účastníkům nebo zapsaným osobám nebo zaplatit či uhradit jakoukoli část nákladů na tyto služby výměnou za předplacené nebo pravidelné poplatky placené účastníky nebo zapsanými osobami nebo jejich jménem“ (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). Podle současných předpisů Knox-Keene, na které dohlíží DMHC, musí subjekty definované jako „plány zdravotních služeb“ požádat o jeden ze dvou typů licencí a provozovat svou činnost na základě těchto licencí:
- Licence Knox-Keene s plnou službou. Licence Full-Service Knox-Keene se vydávají subjektům poskytujícím nejméně šest základních služeb péče; například primární péči, nemocniční lůžkovou péči a služby domácí zdravotní péče.
- Specializované licence Knox- Keene Specializované licence Knox-Keene se vydávají subjektům poskytujícím pouze jednu službu zdravotní péče, například stomatologickou nebo psychiatrickou.
Obě výše uvedené kategorie licencí mohou navíc spadat do podkategorie „omezené“, ačkoli to není výslovně uvedeno v zákoně Knox-Keene ani v žádném nařízení DMHC. Držitelé omezené nebo omezené Knox-Keeneho licence nevytvářejí vlastní pojistné produkty a místo toho pouze nesou riziko tím, že uzavírají smlouvy s poskytovateli a vyplácejí za ně pojistná plnění. Držitelé omezených licencí Knox-Keene neuzavírají smlouvy přímo se skupinami zaměstnavatelů nebo jednotlivci a namísto toho uzavírají vztahy s delegovanými riziky, v jejichž rámci kryjí rizika prostřednictvím smluv s držiteli licencí Knox-Keene, kteří na trhu nabízejí globální rizikové produkty (tj. zaměstnavatelé a jednotlivci).
Přes jejich existenci nebyly omezené nebo omezené licence dříve považovány za požadavek. Některé nemocnice a sdružení nezávislých lékařů (IPA) se bez jakékoli licence Knox-Keene účastnily globálních kapitačních ujednání, kdy finanční riziko spojené s dohodou o poskytování veškeré zdravotní péče účastníkovi za měsíční fixní platbu přešlo z regulovaného pojistného plánu na poskytovatele účastnící se globálního kapitačního ujednání. Regulovaný pojišťovací plán by uzavřel smlouvy, na jejichž základě by platil nemocnicím, lékařským skupinám nebo obojímu pevný měsíční poplatek, a poté by těmto subjektům přidělil skupinu pacientů pro kompletní péči o pacienty. Poskytovatelé tak měli šanci na velké zisky, pokud se podařilo přidělenou skupinu pacientů udržet zdravou a v daném měsíci nevyhledat nebo nevyužít lékařské služby. Zároveň to poskytovatele vystavovalo velkým ztrátám, pokud skupina pacientů vyžadovala v daném měsíci obrovské množství zdravotnických služeb.
Problémy z tohoto modelu vyplynuly, protože poskytovatelé neměli potřebné dovednosti, aby mohli efektivně vyhodnocovat a projektovat náklady na zdravotní služby pro jim přidělené pacienty. Mnoho nemocnic a IPA se v důsledku toho dostalo do značných finančních potíží a některé z nich zcela zkrachovaly.
K nápravě tohoto problému zavedla DMHC v roce 2005 pravidla, která vyžadovala, aby „organizace nesoucí riziko“ („RBO“), které uzavřely s pojišťovnami smlouvy o nesení odborného rizika v rámci globálních kapitačních dohod, vykazovaly DHMC finanční ukazatele, aby DMHC mohla sledovat jejich solventnost a finanční zdraví. Ačkoli RBO musely vykazovat finanční ukazatele, toto vykazování a funkce nápravného plánu byly stále z velké části ponechány na regulaci licencovaných pojistitelů, protože Knox-Keeneův zákon nerozšířil působnost DMHC o přímou regulaci činností RBO prostřednictvím licencí. Navzdory monitorování RBO nadále pravidelně selhávaly.
Rozšířená regulace RBO nyní vyžaduje licencování
V roce 2018 zákonodárce opět jednal a přijal rozšířené požadavky na licencování, které vstoupí v platnost 1. července 2019. Nová regulace doplňuje, že každá osoba, která na sebe vezme „globální riziko“, bude muset získat licenci k provozování alespoň omezené licence Knox Keene. Nové nařízení definuje pojem „předplacený nebo periodický poplatek“ jako: „(a)jakákoli částka odměny buď na začátku, nebo na konci předem stanoveného období za převzetí rizika nebo za zajištění toho, aby jiné osoby převzaly riziko poskytování nebo zajištění poskytování smluvních zdravotních služeb pro účastníky nebo registrované osoby, která může být stanovena buď částkou, nebo procentem úspor nebo ztrát, na nichž se subjekt podílí“ (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
Rozšiřující definice „globálního rizika“ a „předplacených nebo pravidelných poplatků“ znamená, že každý subjekt nebo osoba, která přebírá náklady na poskytování nemocničních lůžkových, nemocničních ambulantních nebo nemocničních doplňkových služeb (institucionální riziko), a každý subjekt nebo osoba, která přebírá náklady na poskytování lékařských, doplňkových nebo lékárenských služeb (profesionální riziko), ať už za pevnou částku nebo za procento, bude pravděpodobně muset získat licenci Knox-Keene zdravotního plánu. Záměrem zákona je podchytit RBO, které dosud neměly licenci a byly pouze nepřímo regulovány, a podrobit je plné regulaci Knox-Keene. Účelem požadavku licence je vyžadovat, aby určité finanční ukazatele, jako je provozní kapitál a hmotný čistý vlastní kapitál, byly skutečně plněny, a nikoli pouze vykazovány, jak tomu bylo podle předpisů o RBO z roku 2005. Záměrem udělování licencí je také zajistit, aby RBO měly dostatečnou infrastrukturu pro správu, projektování a vyplácení nároků navazujících smluvních poskytovatelů a aby měly dostatečnou infrastrukturu pro koordinaci klinické péče a řízení případů k zajištění účinné a vhodné péče. RBO si proto budou muset začít připravovat žádosti v předstihu před zavedením nového nařízení.
Nové nařízení stanoví určité výjimky, které může DMHC udělit především v případech, kdy by udělení výjimky bylo ve veřejném zájmu a taková výjimka by nebyla na újmu ochraně účastníků, pojištěnců nebo osob regulovaných podle Knox-Keeneova zákona. Tato široká formulace měla za cíl vyjmout (i) veřejné instituce účastnící se takových plánů, které jsou již silně regulovány prostřednictvím výjimky Medi-Cal a dalších programů, a (ii) ACO, které jsou federálně charitovány a pravidelně podávají zprávy CMS podle zvláštních podmínek ACA.
O výjimku je třeba požádat a proces žádosti o výjimku je v podstatě stejný jako proces žádosti o licenci Knox-Keene.
Pokračování
Nové nařízení se bude vztahovat pouze na smlouvy vydané, změněné nebo obnovené 1. července 2019 nebo později. Zdravotnické organizace, které jsou zapojeny do vztahů se sdílením rizik a rizik, a to i pro omezený rozsah ambulantních služeb, musí vyhodnotit, zda musí požádat o licenci, nebo zda mohou nové požadavky na dodržování předpisů řešit v nejbližší době prostřednictvím alternativních smluvních ujednání.
Nelson Hardiman poskytuje zdravotnickým organizacím poradenství v oblasti dodržování předpisů ministerstva pro řízenou zdravotní péči a nabízí zdroje pro organizace, kterých se nadcházející vývoj regulace Knox-Keene týká. Pro více informací o získání licence nebo žádosti o výjimky podle nového nařízení kontaktujte Roba Fullera nebo Jessicu Weizenbluth na telefonním čísle (310) 203-2800.
.