KAPITEL 31
Anatomi af det retropubiske rum
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Grænserne for det retropubiske rum (Retzius-rummet) er symphysis pubis anterior, skambenene lateralt og sidevæggene, der består af skambenet og obturator internus-musklen. De forreste aspekter af det proximale urinrør og de ekstraperitoneale dele af blæren ses ved eksponering af det retropubiske rum. Figur 31-1 illustrerer synet fra oven fra det retropubiske rum. Bemærk, at gulvet i det retropubiske rum er dannet af den fibrøse ydre beklædning af vaginalvæggen, den såkaldte endopelvine fascia, den perivesikale fascia og fibre fra levator ani-musklen. Denne trapezformede struktur giver støtte til det proximale urinrør og blæren. Figur 31-2 viser et sagittalsnit af bækkenets normale anatomi. Figur 31-3, 31-4 og 31-5 viser rummets forhold til urinblæren, bækkenets sidevæg, overlåret og uterus.
FIGUR 31-1 Bækkenets normale anatomi set fra oven. Bemærk, hvordan det proximale urinrør og de ekstrapertionale dele af blæren er eksponeret gennem det retropubiske rum. Bemærk den trapezformede endopelvine fascia eller den indvendige foring af den muskulære del af vaginalvæggen. Fasciaen giver støtte til den forreste væg.
FIGUR 31-2 Sagittalskæring af bækkenets normale anatomi. Bemærk, hvordan de forskellige kar, nerver og muskler forholder sig til blæren og det retropubiske rum. Bemærk nu, at de eksterne iliakale kar udgår fra bækkenet under det inguinal ligament lige lateralt for den øverste del af det retropubiske rum, mens det obturatoriske neurovaskulære bundt passerer gennem det retropubiske rum for at udgå fra bækkenet gennem obturatorkanalen.
FIGUR 31-3 A. Kirurgisk anatomi af det retropubiske rum. Bemærk, at det proximale urinrør og blæren hviler på den forreste vaginalvæg med dens underliggende muskulære komponent, eller pubocervikal fascia. Vaginen hæfter lateralt på den hvide linje, eller arcus tendineus fasciae pelvis. Santorini-venerne løber inden for vaginalvæggen og er almindeligt forekommende under kolposuspensionsprocedurer. Andre vigtige vaskulære strukturer, som man kan støde på i dette rum, omfatter det obturatoriske neurovaskulære bundt, den afvigende arterie og vene obturatoriske arterie og vene samt den eksterne arterie og vene iliacus. B. Retropubisk rum i et kvindelig kadaver. Bemærk, at man normalt støder på rigeligt retropubisk fedt ved den første dissektion i rummet.
FIGUR 31-4 Uterus (U) hæves via en fundal (blå) sutur. Blæren (B) holdes lige opad via en hvid sutur. Den oversavede pubissymfysen (P) er mest fremadrettet (anterior). Mons veneris (M) er blevet skåret og klappet fremad anterior.
FIGUR 31-5 A. Retropubisk rum hos en levende patient. Pilene peger på de øverste laterale dele af rummet, der noterer Cooper’s ligament. Herunder ses obturator internus-musklen på hver side. Bemærk igen det rigelige retropubiske fedt, der almindeligvis ses i dette rum. B. Det retropubiske rum er blevet helt fritlagt. Der anbringes en stor lige klemme på tværs af urinblæren. Der er anbragt et navlestape lige over urethrovesikale krydset. Spidsen af en sonde, der er anbragt i vagina, stikker ud gennem den indre projektion af den højre anterolaterale fornix.
Fedtvævet bag symfysen mellem blæren og skambenet kan forsigtigt adskilles ved stump fingerdissektion. Rummet udvikles gradvist fra den øvre til den nedre rand af skamfysesymphysen (se fig. 31-4, 31-5 og 31-6). Den laterale udvikling af det retropubiske rum strækker sig til det perivesikale rum og slutter ved bækkensidevæggen eller mere præcist ved m. obturator internus (fig. 31-7A-C og 31-8A, B). De laterale aspekter af det retropubiske rum er afgrænset i de dissektioner, der er vist i fig. 31-9A-F. Arcus tendineus udspringer af fascien obturator internus. Denne hvidlige fortykkelse af fascien obturatoricus kan variere i sin konfiguration fra en enkelt linje til en ønskeben- eller dobbeltlinjestruktur. Musculus pubococcygeus (levator ani) har igen sit udspring fra arcus tendineus. Den brede levator ani er en tragt nedad i bækkenets dybder. En del af levator ani udspringer fra den nedre kant af skambenet på begge sider i umiddelbar nærhed af urinrøret, hvor den spiller en vigtig rolle i lukkemekanismen for at opretholde urininkontinens (se fig. 31-8A, B). I den nederste del af rummet er urethrovesikale junction, de anterolaterale vaginale fornici og levator ani-musklerne placeret (se fig. 31-8A, B; 31-9A og 31-10). Den urethrovesikale junktion og den største del af urinblæren er eksponeret i Retzius-rummet. Nærmere bestemt ligger disse strukturer på gulvet i det retropubiske rum (fig. 31-11A, B og 31-12). På højde med det proximale urinrør ses de pubourethrale (puboprostatiske) ligamenter; disse er stiliseret i figur 31-3. De egentlige strukturer løber fra den bageste symphysis pubis til den pubocervikale fascia (endopelvisk fascia) i kontakt med det proximale urinrør på hver side og menes at være vigtige strukturer for opretholdelse af kontinens (fig. 31-13A-D). Arcus tendineus fasciae pelvis, eller den hvide linje, strækker sig fra det posteriore aspekt af symphysis pubis og fortsætter i en nedadgående skrå retning langs fasciemargenen af obturator internus-musklen for at ende ved ischialryggen. Den pubocervikale fascie (endopelvine fascie) er fastgjort til den hvide linje, som delvist opretholder støtten til den laterale vaginalvæg. Afrivninger af den pubocervikale fascia fra den hvide linje fører til paravaginale defekter. Arcus tendineus kan tydeligt ses (se fig. 31-9A-F). Det er et fascielt pejlemærke (se fig. 31-11 og 31-12). Fra det punkt, hvor levator ani tager udspring fra arcus, svinger musklen nedad mod midterlinjen og udgør således en del af bækkenbunden (se Fig. 31-8B
Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery