I en tidligere artikel gennemgik jeg de trin, jeg tager, når jeg arbejder med direkte kompositter i bageste del af tanden. I denne artikel vil jeg gerne gennemgå de trin, jeg bruger til at placere direkte kompositter i klasse V-læsioner. Klasse V-læsioner, der almindeligvis omtales som cervikal erosion og i litteraturen som NCCL’er (non-carious cervical lesions), kan være ekstremt vanskelige at genoprette på en forudsigelig måde.
Tay og Pashley beskrev bondingvanskelighederne godt i en oversigtsartikel, hvor de nævnte følgende udfordringer:
- Mineralsalte okkluderer dentintubuli, hvilket forhindrer dannelse af resintag
- Mange dele af læsionen viser en hypermineraliseret overflade, der modstår selvætsende primere og fosforsyre
- Signifikant lavere bondestyrke end normal dentin på grund af den sklerotiske karakter af dentinen i okklusalen, gingival
- Dybere lag af læsionen
Den patient, som jeg vil bruge som eksempel, har flere gamle klasse V-restaureringer og er utilfreds med deres udseende på grund af farvning og hans meget høje smilgrænse. Derudover har han læsioner, som ikke er blevet behandlet, men han vil alligevel gerne have dem restaureret, så de ser bedre ud.
Mens ætiologien for klasse V-læsioner ofte er genstand for debat, hvor man generelt nævner okklusal stress (abfraktion), abrasion (tandbørste og tandpasta) og endelig korrosion (syre), er der én ting, jeg kan fortælle dig om denne patient, nemlig at hans læsioner ikke er forårsaget af okklusal stress. Han har faktisk et åbent bid i præmolarerne; hans anteriorer og molarer er alle i okklusion, men der er ingen præmolarkontakt, uanset hvordan han bevæger sig.
Her er, hvordan jeg typisk behandler patienter, der præsenterer disse problemer, idet jeg igen som i den tidligere artikel om posteriore kompositter bemærker, at der findes et væld af produkter og teknikker, der kan anvendes med succes, jeg vil blot præsentere min teknik.
Blanding af kompositten
For at behandle denne særlige patient og hans æstetiske ønsker ønsker jeg at få kompositten til at blande sig godt på de okklusale, mesiale, distale og gingivale kanter. Som vi alle ved, kan dette være en udfordring. Desuden ønsker jeg at minimere risikoen for fremtidig marginal farvning, hvilket kan være et problem for alle klasse V-restaureringer, især på den gingivale margin.
Af disse to grunde affasede jeg emaljen. Typisk laver jeg en 1 mm høj affasning i den okklusale margin og en 0,5 mm høj affasning på den mesiale og distale side; ved at gøre dette kan kompositten blive mere translucent og mindre synlig. Meget sjældent kan der være lidt plads mellem det mest cervikale aspekt af læsionen og gingiva; i dette tilfælde laver jeg også en lille skråkant på den cervikale side.
For at løse nogle af de udfordringer ved dentinbinding, der nævnes af Tay og Pashley, luftskraber jeg den færdige præparation med 50 mikron aluminiumoxid. Andre forfattere har vist øget retention alene ved at rude dentinen op med en diamant, hvis man ikke har adgang til luftabrasion.
De andre valg, der skal træffes, er, om man skal bruge et selvætsende dentinadhæsiv eller et totalætsningssystem, og om man skal bruge en mikrofyldt komposit eller en hybrid. Litteraturen viser klart, at alle de netop nævnte materialer kan anvendes med succes, om end med mindre variationer i den samlede retentionsgrad og farvning.
Til disse patienter anvender jeg altid et totalætsende to-trins system som 3M single bond plus, da tilstedeværelsen af sklerotisk dentin er meget sandsynlig. Jeg ætser også hver tand i 30 sekunder med fosforsyre i stedet for 15 sekunder, hvilket har vist sig at have en bedre chance for at få dannet et hybridlag i meget sklerotisk dentin. Ætsmidlet skylles derefter af, og Gluma desensibiliseringsmiddel påføres i 20 sekunder, tørres let og efterfølges af dentinklæbemidlet. Limen lyshærdes, hvorefter kompositplaceringen kan begynde.
Kontraktion under komposithærdning
Klasse V-restaurationer kan være udfordrende at fylde på grund af den kontraktion, der opstår under komposithærdning. Under kontraktionen er der typisk risiko for, at den svageste binding svigter, når kompositten krymper, hvilket fører til for tidlig lækage og farvning.
Da den svageste binding vil være den cervikale margin, idet jeg antager, at de andre marginer er emalje, fylder jeg min klasse V. Det første trin er at fylde den dybeste del af præparationen op.
Dette trin hærdes derefter. Derefter placeres de okklusale og cervikale inkrementer fra mesial til distalt, men uden at de berører hinanden. Endelig færdiggøres den midterste del. Jeg bruger personligt hybridkomposit til mine klasse V’er, men erkender, at mange foretrækker microfills.
Jeg foretager typisk det meste af min efterbehandling med gummipoleringsslibespidser og -skiver for at opnå den endelige form og polering, som du ser på det endelige fotografi. Bemærk, at fotoet er fra den aftale, hvor kompositterne blev placeret, så vævet er noget irriteret, og tænderne er dehydreret en smule.
(Klik på dette link for at se flere artikler om tandpleje af Dr. Frank Spear.)