Spiseforstyrrelser har en dybtgående indvirkning på den fysiske sundhed og den psykologiske og interpersonelle udvikling hos unge. Tidlig indgriben og effektiv behandling er afgørende for at undgå langvarige psykologiske og medicinske komplikationer, herunder i nogle tilfælde en tidlig død.
En særlig form for familieterapi, kaldet familiebaseret behandling (FBT), er den førende evidensbaserede behandling til unge med anorexia nervosa. Der er også en vis mere begrænset støtte til brugen af den til unge med bulimia nervosa og dens varianter. FBT er dog ikke omfavnet af alle familier og patienter, fordi det kræver, at forældrene deltager i sessionerne, og at forældrene kontrollerer deres barns spisning. Det er også er arbejdskrævende, og mindre end halvdelen af patienterne udviser en fuld helbredelse. Disse overvejelser tyder på, at der er behov for alternative tilgange.
CBT-E (Enhanced Cognitive Behavior Therapy)
CBT-E blev udviklet til at behandle psykopatologien ved spiseforstyrrelser hos voksne, snarere end en specifik spiseforstyrrelsesdiagnose. Det er en behandling for alle former for spiseforstyrrelser, herunder anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge-eating disorder og andre lignende tilstande.
Ved arbejde med personer, der ikke er væsentligt undervægtige, indebærer CBT-E generelt en indledende vurderingsaftale efterfulgt af 20 individuelle behandlingssessioner over 20 uger, der hver varer 50 minutter.
Med personer, der er undervægtige, skal behandlingen være længere og omfatter ofte omkring 40 sessioner over 40 uger. I denne version af CBT-E er vægtøgning integreret med behandling af spiseforstyrrelsens psykopatologi. Inden de går i gang med vægtgenvinding, bruger patienter og terapeuter de første uger af denne behandling på nøje at overveje årsagerne til og imod denne ændring. Målet med CBT-E er, at patienterne selv skal beslutte at genoptage vægten i stedet for at få denne beslutning pålagt dem. I det sidste trin af vægtgenvindingen hjælpes patienterne til med succes at fastholde deres vægt.
CBT-E kan gives i to former: (1) en “fokuseret” form, som udelukkende omhandler den specifikke psykopatologi ved spiseforstyrrelser, eller (2) en “bred” form, som indeholder specifikke moduler til at behandle en eller flere af de supplerende mekanismer, der opretholder spiseforstyrrelsen (dvs. klinisk perfektionisme, centralt lavt selvværd, interpersonelle vanskeligheder og humørintolerance).
CBT-E er blevet evalueret i adskillige kontrollerede og kohortekliniske forsøg og anbefales nu til alle kliniske former for spiseforstyrrelser hos voksne.
CBT-E tilpasset til unge
CBT-E er blevet tilpasset til unge under hensyntagen til to særlige karakteristika, nemlig fysisk sundhed og forældrenes engagement. Nogle medicinske komplikationer i forbindelse med spiseforstyrrelser er nemlig særligt alvorlige i denne aldersgruppe, og derfor er regelmæssige medicinske vurderinger og en lavere tærskel for hospitalsindlæggelse integrerede dele af CBT-E for unge. Desuden er det i langt de fleste tilfælde nødvendigt at inddrage forældrene i behandlingen.
CBT-E har en række træk, der gør den velegnet til unge patienter med spiseforstyrrelser. For det første antager den en fleksibel og individualiseret tilgang, som let kan tilpasses behovene i forbindelse med de unges kognitive udvikling. CBT-E er nemlig ikke en “one-size-fits-all”-behandling. Terapeuten skaber en specifik version af CBT-E for at matche præcis det spiseproblem, som den person, der modtager behandling, har. Desuden er CBT-E både forståelig og let at modtage og fremmer bestræbelserne på at opnå kontrol og autonomi, da den aktivt inddrager patienterne i beslutningen om at ændre sig. Dette er spørgsmål af stor relevans for yngre patienter, som derfor reagerer positivt på en samarbejdsbaseret behandling som CBT-E. Sidst, men ikke mindst, indeholder CBT-E flere strategier til aktivt at inddrage patienterne i behandlingen, hvilket er afgørende for håndteringen af unge, som i sagens natur normalt er ambivalente over for deres behandling.
CBT-E til unge omfatter to forberedende/vurderingsmøder efterfulgt af tre hovedtrin: Trin et – at starte godt og beslutte sig for at ændre sig; trin to – at tage fat på ændringen; trin tre – at afslutte godt. Behandlingen leveres, som den voksne version af CBT-E, af en enkelt terapeut i 20 sessioner hos ikke undervægtige patienter, men hos de patienter, der er undervægtige, kan behandlingen ofte afsluttes i 30 sessioner, og den kan leveres i den “fokuserede” eller i den “brede” form.
Forældrene bliver bedt om at deltage alene i en samtale af ca. 90 minutters varighed i løbet af den første uge af behandlingen. Efterfølgende ses patient og forældre sammen i sessioner fire til seks (hos patienter, der ikke er undervægtige) eller sessioner otte til ti (hos patienter, der er undervægtige). Endvidere afholdes der 15-20 minutters sessioner umiddelbart efter patientens individuelle session. Disse fælles sessioner bør informere forældrene om, hvad der sker, og om patientens fremskridt; de bør også bruges til at drøfte, med patientens forudgående samtykke, hvordan de kan hjælpe patienten med at foretage ændringer.
Hvor effektiv er CBT-E til unge?
Der er indtil nu foretaget fire forskellige kohortestudier på patienter i alderen 11-19 år, der har vurderet effektiviteten af CBT-E til unge. Tre af de fire undersøgelser undersøgte virkningerne på patienter med anorexia nervosa, og en undersøgte virkningerne på ikke-undervægtige unge med andre spiseforstyrrelser. Resultaterne fra disse undersøgelser viste, at de fleste unge patienter med spiseforstyrrelser var indforstået med at tage behandlingen op. Hos patienter med anorexia nervosa, der gennemførte behandlingen (60-65 %), opnåede ca. 60 % en fuld respons (dvs. normal vægt og minimal spiseforstyrrelsespsykopatologi), mens ca. 70 % af de ikke-undervægtige patienter udviste minimal tilbageværende spiseforstyrrelsespsykopatologi, og halvdelen af dem med tidligere episoder af binge-eating eller purging rapporterede, at de ikke længere havde dem.
Eating Disorders Essential Reads
Resultaterne af disse undersøgelser førte til, at retningslinjerne fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) anbefalede CBT-E til unge med spiseforstyrrelser som et alternativ til FBT, når FBT er uacceptabel, kontraindiceret eller ineffektiv.
Konklusioner
Sammenfattende er CBT-E en lovende behandling for unge med spiseforstyrrelser. Den har en række fordele. Den er acceptabel for unge mennesker, og dens samarbejdskarakter er velegnet til ambivalente unge patienter, som kan være særligt bekymrede over spørgsmål om kontrol. Behandlingens transdiagnostiske rækkevidde er en fordel, da den er i stand til at behandle hele spektret af forstyrrelser, der forekommer hos unge patienter. Den udgør derfor et stærkt alternativ til FBT.