Computerized Dynamic Posturography (CDP) er veldokumenteret i den kliniske og videnskabelige litteratur som en objektiv metode til at differentiere sensoriske, motoriske og centrale adaptive funktionsforstyrrelser af balancen. Da balance er det funktionelle udtryk for et yderst adaptivt system af flere interagerende komponenter, supplerer de oplysninger om funktionel svækkelse, som CDP giver, de traditionelle diagnostiske tilgange til patienter med balanceforstyrrelser (ENG, drejestol, MRI osv.), som fokuserer på individuelle, isolerede anatomiske komponenter.
I anslået 50 % af patienterne med kroniske balanceforstyrrelser, især ældre patienter, er der ikke nogen enkelt lokaliseret årsag, og de traditionelle diagnostiske test er ikke entydige. Hos disse komplekse patienter reducerer de specifikke oplysninger om funktionsnedsættelse, som CDP giver, tvetydigheden og er de eneste objektive oplysninger til valg af behandlingsveje, der fører til bedre resultater.
CDP består af tre funktionelle testprotokoller. Den sensoriske organisationstest (SOT) er designet til at undersøge, hvor godt patienten bruger information fra de vestibulære, visuelle og proprioceptive systemer til at kontrollere balancen. Motor Control Test (MCT) evaluerer effektiviteten af patientens motoriske automatiske refleksreaktioner til at genoprette balancen efter pludselige, uventede fremad- og bagudrettede forstyrrelser af støttefladen. Tilpasningstesten (ADT) anvender rotationer af støttefladen med “tæer opad” og “tæer nedad” for at vurdere patientens evne til at tilpasse sig uventede uregelmæssigheder i støttefladen. Resultaterne af hver testprotokol opsummeres i let fortolkelige grafer, hvor patientens resultater sammenlignes med alderskorrigerede normative værdier. På grund af potentielle interaktioner mellem sensoriske, automatiske motoriske og centrale adaptive funktionsnedsættelser skal både de sensoriske og motoriske testprotokoller udføres for at kunne skelne præcist mellem de forskellige balanceforstyrrelser.
CDP-oplysninger om funktionsnedsættelser anvendes sammen med resultaterne og resultaterne af patientens anamnese, fysiske undersøgelse og andre diagnostiske tests til at prioritere de specifikke funktionsnedsættelser, der har den største negative indvirkning på funktionen og mest sandsynligt vil reagere på behandling, med henblik på behandling. Når anamnesen, den fysiske undersøgelse og andre testresultater ikke er entydige, kan behandlingsbeslutninger alene baseres på CDP-oplysningerne. Det er vigtigt, at når de kliniske resultater og fund ikke stemmer overens med den kliniske præsentation eller anamnese, kan CDP gøre klinikeren opmærksom på problemer, herunder ellers uventede patologier og/eller patientens ubevidste eller bevidste forsøg på at overdrive symptomerne.
De følgende tilfælde illustrerer CDP’s bidrag til den omfattende balanceevaluering og en effektiv behandlingsplanlægning.
CASE ET:
Denne 35-årige kvinde med en hovedklager over svimmelhed beskrevet som “generende” af en måneds varighed er et typisk eksempel på et tilfælde, hvor anamnese, fysisk undersøgelse og andre diagnostiske tests er ufyldestgørende og ikke antyder vejen til et resultat. Hun nægter at have egentlig svimmelhed, positionelle symptomer eller følelser af at være ude af balance. Hun beskriver en følelse af svimmelhed med lejlighedsvis kvalme, især efter at have kørt i bil. Der blev ordineret antivert og valium, men uden virkning. Audiogrammet viste normal hørelse bilateralt. Fysisk undersøgelse på ØNH-kontoret viste normale balanceprøver (Rhomberg og Hallpike). Resultaterne af video nystagmografi var inden for normale grænser for kaloriske, oculomotoriske, positionelle og positionelle test. CDP-resultaterne er vist nedenfor:
Og selv om site-of-lesion-testning viste normal auditiv og vestibulær funktion i dette tilfælde, er CDP-dataene i overensstemmelse med vestibulær svækkelse, hvilket tyder på, at patienten enten ikke modtager information fra det perifere vestibulære system eller ikke effektivt bruger informationen til at opretholde postural stabilitet, og at ankelbevægelser bruges uhensigtsmæssigt til at genoprette balancen. Normale resultater af video nystagmografi udelukker som regel en dysfunktion i det perifere vestibulære system. På grundlag af CDP-data blev patienten henvist til fysioterapi (PT), og der blev iværksat en plan, der var rettet mod at udfordre det vestibulære systems funktion på efterspørgsel og gøre mere effektiv brug af ankel- og hoftebevægelsesmønstre med øvelser af stigende sværhedsgrad. PT-målet var at opnå en mere stabil balance og lindre de subjektive symptomer.
Efter flere PT-sessioner suppleret med et individuelt hjemmetræningsprogram blev patienten revurderet med CDP, og resultaterne blev vist nedenfor. På tidspunktet for denne evaluering rapporterede patienten ingen tilbagevenden af svimmelhed eller svimmelhedssymptomer, og CDP-resultaterne viste, at den funktionelle kontrol af balancen var inden for normale grænser.
CASE TO:
Denne 75-årige mand med klager over lejlighedsvis svimmelhed og ustabilitet er et eksempel på en ældre person, hos hvem andre kliniske fund ikke tyder på en vej til behandling af patientens symptomer og klager. Patienten benægtede symptomer på egentlig svimmelhed og var mest bekymret over en progressiv ustabilitet, der hindrede ham i at stå på ski i sneen. Det rene toneaudiogram viste et symmetrisk mildt højfrekvent sensorineuralt høretab med god talediskrimination bilateralt. ENG-resultaterne var inden for de normale grænser for kaloriske, oculomotoriske, positionelle og positionelle tests. CDP-resultaterne viste følgende:
I dette tilfælde viste de traditionelle auditive og vestibulære tests, at det perifere system fungerede inden for det forventede område for patientens alder. Mens den konventionelle site-of-lesion-testning tjente til at udelukke større problemer med auditive baner, gav den ikke nogen indsigt i arten af patientens klage, og den gav heller ikke forslag til et behandlingsprogram til at øge funktionen og reducere funktionsnedsættelsen. Patienten er en “højtydende” person, som stillede store krav til sin balancefunktion. Selv om dette kan være usædvanligt for en patient på hans alder, er det ikke en usædvanlig situation for andre patienter. CDP-resultaterne afslørede et balanceproblem, der var til stede under aktiviteter, der stillede store krav til det vestibulære system. Bortset fra de kvalitative foranstaltninger, der blev anvendt under den fysiske undersøgelse, var CDP den eneste objektive måling af patientens brug af visuelle og proprioceptive input, og det var den eneste test, der foreslog en behandlingsplan. Efter at alvorlige perifere auditive og vestibulære systemabnormaliteter effektivt kunne udelukkes, blev der udarbejdet en behandlingsplan for patienten for at fremtvinge brugen af det vestibulære systems input efter behov.
Patienten blev instrueret i et hjemmeprogram, der var rettet mod det vestibulære system. Efter afslutningen blev patienten testet igen med CDP med følgende resultater: 
Notér, at det vestibulære mønster på SOT var betydeligt forbedret efter fysioterapeutisk intervention, selv om der fortsat var et subtilt underskud. Dette tyder på, at den vestibulære mekanisme gav information til centralnervesystemet, men at informationen ikke blev brugt effektivt. Fraværet af betydelige abnormiteter i ENG ville understøtte dette indtryk. Patienten var i stand til at forbedre sin funktion, efter at funktionsnedsættelsen var blevet målt og bedre forstået. Hvis SOT-data ikke var tilgængelige, ville klinikeren have manglet data til at formulere en behandlingsplan.
I betragtning af denne herres aktive livsstil var normal vestibulær funktion målet, og hjemmeprogrammet blev justeret i overensstemmelse hermed ved at øge intensiteten af balanceudfordringerne.
FALD TRE:
En 69-årig bibliotekar præsenterede sig oprindeligt med akut BPPV og blev behandlet med repositionering af canalitterne. De positionelle symptomer blev løst, men patienten klagede fortsat over svimmelhed og ubalance.
Testresultater afslørede et underliggende visuelt/vestibulært funktionsunderskud sammen med de positionelle symptomer på BPPV. En nyere befolkningsundersøgelse har vist, at problemer med at bruge synet til balance var almindelige efter behandling af BPPV-patienter med positioneringsmanøvrer.
For denne patient blev behandlingen designet til at udfordre de visuelle og vestibulære systemer til at reagere under ændrede somatosensoriske eller støtteflade- og visuelle konfliktbetingelser. Gennem denne fokuserede intervention blev følgende resultater opnået i løbet af tredive dage.
Bemærk, at i dette tilfælde ville en konventionel vurdering og behandling sandsynligvis have ført til, at behandlingen ville være blevet stoppet efter proceduren til repositionering af canalitterne. SOT viste imidlertid, at der var tilbageværende forringelser i brugen af visuel information til at holde balancen, som ikke blev afhjulpet med repositioneringsmanøvrerne. Da man først havde påvist og bedre forstået funktionsnedsættelsen, blev behandlingsplanen omlagt, så den blev mere effektiv og omfattende.
SUMMARUM
Klinisk evaluering af svimle eller balanceforstyrrede patienter bør omfatte både konventionelle site-of-lesion-tests og objektive målinger af balancen. I de to første tilfælde, der er gennemgået ovenfor, er det vigtigt at bemærke, at patienterne var selvhenvist. Formentlig søgte disse patienter mere end en diagnose; disse patienter søgte en professionel vurdering og en behandlingsplan for at reducere virkningen af deres balanceforstyrrelser.
Klinikerens opgave er at undersøge og udelukke problemer relateret til specifikke auditive/vestibulære veje og strukturer og at undersøge mulige midler til effektiv behandling. Med en omfattende evaluering kan klinikeren også etablere en baseline til evaluering af resultatet af behandlingsplanen. Selv om balance- og vestibulær rehabilitering kan være effektive løsninger til at øge funktionen og reducere funktionsnedsættelsen, skal programmet være baseret på en objektiv funktionsvurdering.
1.Black F, Angel C, Pesznecker S, Pesznecker S, Gianna C. Resultatanalyse af individualiserede vestibulære rehabiliteringsprotokoller. The American Journal of Otology. 2000;21:543-551.
2.Black F. Clinical Status of Computerized Dynamic Posturography in Neurotology. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2001;9:314-318.
3.Stewart M, Chen A, Wyatt R, et al. Cost-effectiveness of the diagnostic evaluation of vertigo (omkostningseffektivitet af den diagnostiske evaluering af svimmelhed). Laryngoscope. 1999;108:600-605.
4.Shepard N, Telian S. Practical Management of the Balance Disorder Patient. San Diego, CA: Singular Publishing Group, Inc; 1996.
5.Fife T, Baloh, RW. Ubalance af ukendt årsag hos ældre mennesker. Ann Neurol. 1993 1994;34:694-702.
6.Tinetti M, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risikofaktorer for alvorlige skader i forbindelse med fald hos ældre personer i samfundet. Journal of American Geriatrics Society. 1995;43;43:1214-1221.
7.Di Girolamo S, Paludetti G, Briglia G, Cosenza A, Santarelli R, Di Nardo W. Postural kontrol ved benign paroxysmal positional vertigo før og efter helbredelse. Acta Otolaryngol (Stockh). 1998;118;118:289-293.
8.Blatt P, Georgakakis G, Herdman S, Clendaniel R, Tusa R. The effects of the Canalith Repositioning Maneuver on resolving postural instability in patients with Benign Paroxysmal Positional Vertigo. The American Journal of Otology. 2000;21:356-363.