Baggrund
Nødlæger og andre klinikere møder ofte patienter, der præsenterer sig med blødtvævsklager. Ofte er der diagnostisk usikkerhed om, hvorvidt en patient har cellulitis, en absces eller begge dele. En prospektiv observationsundersøgelse af Tayal et al.1 viste, at ultralyd ved sengekanten hjalp med at identificere og skelne absces fra cellulitis, hvilket ændrede behandlingen hos halvdelen af patienterne.
Anatomi
De blødtvævslag, der kan visualiseres ved ultralyd, omfatter epidermis/dermis, subkutant lag, fascie, muskel og knogle (figur 1).
Epidermis og dermis kan ikke skelnes ved ultralyd og fremstår som et enkelt tyndt lyst lag. Under epidermis og dermis fremstår det subkutane lag som et mørkt lag, der repræsenterer fedt og et lyst bindevævslag. Dybt derunder ligger fascien, som er et lineært lyst lag. Under fasciaen ses muskelfascikler, der fremstår som lyse striber i et fibrillært mønster.
Forberedelse og teknik
Ultralyd af blødt væv bør udføres med en højfrekvent lineær sonde (5-12 MHz eller mere), da dette giver mulighed for scanning med højere opløsning af overfladiske strukturer. Til dybere strukturer kan der i stedet anvendes en kurvelinær sonde; disse billeder vil dog have en lavere opløsning.
Af praktiske og infektionsbekæmpelsesmæssige årsager anbefales det at anvende en tegaderm-barriereforbinding til at dække enden af sonden (figur 2). Strukturer bør ses i mindst to planer (dvs. langsgående og kort akse).
Cellulitis
Cellulitis er en almindelig tilstand i hud og blødt væv, og en tilstand, der ret let kan visualiseres på ultralyd, selv om dens udseende varierer i nogen grad afhængigt af sværhedsgrad. Tidlig cellulitis kan være subtil med øget ekkogenicitet i hud/underhudens fedtlag. Efterhånden som cellulitis udvikler sig, har den det mere karakteristiske udseende af “brosten”, områder med hyperechoiske øer af fedtlobuler adskilt af hypoekkoisk væske (Figur 3)
. Dette fund er imidlertid ikke specifikt for cellulitis alene, men kan ses ved andre tilstande, der forårsager interstitiel hævelse, f.eks. kongestiv hjertesvigt og perifert ødem.
Abscess
Abscess på ultralyd kan visualiseres som en hypoekkoisk samling i det subkutane rum (Figur 4). Den indeholder ofte materiale af blandet ekkogenicitet, og der kan være interne septationer i abscessen. Simple cyster har udseende som en anekkoisk væskeansamling. På ultralyd kan der ses et bagudrettet akustisk forstærkningsartefakt i både abscesser og cyster.
Tilførsel af et lille nedadgående tryk med den lineære transducer over abscessen kan give hvirvler eller bevægelse i abscesshulen, hvilket uformelt er blevet kaldt “pustalsis” (Figur 5).
Lymfeknuder
Det er undertiden vigtigt og nyttigt at skelne mellem en absces og en forstørret lymfeknude, især i akillessenen og lysken. Ultralyd kan også hjælpe med at skelne mellem disse to tilstande. Lymfeknuder har et ekkogent hilum eller centrum, mens lymfeknudens periferi fremstår mørkere. (Figur 6)
Hvis man placerer farveflow på området, kan man se blodgennemstrømningen til knuden. Ultralyd kan undgå unødvendig incision og drænageprocedure hos en patient med lymfadenopati.
Konklusion
Eltralyd ved sengen er et nyttigt og lettilgængeligt redskab til at bekræfte diagnosen og lette behandlingen hos patienter med bløddelskader, herunder cellulitis, abscesser og lymfadenopati. Denne modalitet er især nyttig til at identificere vaskulære strukturer i områder som axilla eller lysken, når incision og drænage er indiceret, og kan også hjælpe med at undgå at forveksle et brok i bugvæggen med en absces.
Dr Meer er assisterende professor og leder af akut ultralyd, afdeling for akutmedicin, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Dr. Taylor er assisterende professor og leder af postgraduate medicinsk uddannelse, afdeling for akutmedicin, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Dr. Beck er assisterende professor, afdeling for akutmedicin, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia.