INDLEDNING
Højresidig infektiøs endokarditis (IE) er almindelig hos intravenøse stofmisbrugere og tegner sig for 35-60 % af endokarditistilfældene i denne population.1,2 Før stigningen i intravenøst stofmisbrug i de seneste årtier var højresidig endokarditis sjælden og forekom næsten udelukkende hos patienter med hjertemisdannelser.3,4 Ifølge aktuelle skøn fra store serier forekommer kun 5-10 % af højresidig IE hos ikke-misbrugsafhængige patienter.5,6 Endelige diagnoser af højresidig IE er usædvanlige hos ikke-misbrugsafhængige patienter uden prædisponerende hjertesygdom. Meget få af sådanne tilfælde er blevet rapporteret i litteraturen, og deres diagnose kan udgøre en betydelig klinisk udfordring7 .
Vi beskriver et tilfælde af en mand uden forhistorie om venepunktur, som for nylig blev diagnosticeret på vores afdeling med endokarditis i trikuspidalklappen i en morfologisk normal klap.
CLINISK CASE STUDIE
En 57-årig mand med en anamnese, der kun var bemærkelsesværdig for et duodenalsår, der havde været inaktivt i flere år, blev indlagt på grund af et febrilt syndrom (op til 40°C) af syv dages varighed, alvorlige generaliserede led- og muskelsmerter med betydelig prostration, rødlige punktformede hudlæsioner på begge ben og betændelse i venstre skulder og albue. Han viste ingen klinisk infektionsfokus i de respiratoriske, abdominale, genitourinære eller otorhinolaryngologiske trakter. Han benægtede at have brugt injektionsmedicin eller intravenøse katetre. Han havde ingen alkoholvaner, havde ingen risikoadfærd med hensyn til seksuelt overførte sygdomme og havde ikke for nylig foretaget tandbehandlinger. Han havde ingen anamnese for reumatisk feber. Patientens kliniske historie omfattede en lille overfladisk læsion på venstre albue, som var opstået 5 uger tidligere og var helet i flere dage.
Fysisk undersøgelse viste en temperatur på 38 °C, fine end-inspiratoriske knitren i den nederste tredjedel af begge lungefelter, en betydelig begrænsning af bevægeligheden på grund af intense led- og muskelsmerter, tegn på betændelse i venstre acromioklavikulære og sternoklavikulære led og i mindre grad i venstre albue samt flere punktformede purpurisk-petechiale læsioner på begge ben, som var negative ved diaskopi. Alle andre aspekter af den omfattende fysiske undersøgelse var normale. Der var ingen hud- eller slimhindestigmaer af endokarditis, mærker efter venepunkter, hjertemislyde, lymfadenopati, tegn på meningisme eller neurologiske symptomer.
Laboratorieanalyser afslørede normocytær anæmi (10.5 g/dL hæmoglobin), leukocytose (23 000/μL) med neutrofili (85 %), leverpanelforandringer med moderat kolestase (bilirubin, 2,0 mg/dL; alkalisk fosfatase, 416 U/L; GGT, 75 U/L) og mikroskopisk hæmaturi (20 RBC’er pr. felt). Bilateral basal parenkymal involvering blev set i røntgenbilledet af brystet. Serologi for humant immundefektvirus var negativ. Oxacillinfølsom Staphylococcus aureus voksede i alle fire blodkulturer, og transøsofageal ekkokardiografi viste en mobil, 16×3 mm stor, trådformet vegetation i trikuspidalklappens laterale foldeblad, som bortset fra dette træk var morfologisk normal (Figur 1). Der var ingen tegn på vegetationer i mitral-, aorta- eller pulmonalklapperne, som alle var normale. Disse fund blev bekræftet i den opfølgende transesofageale undersøgelse, der blev foretaget 24 dage senere.
Figur 1. Transesofagealt ekkokardiogram, der viser et bevægeligt, 16×3 mm, filformet billede indsat i det mediale segment af det atriale aspekt af trikuspidalklappens laterale foldeblad, hvilket stemmer overens med en vegetation.
Den computertomografi (CT) af brystet (figur 2) viste flere perifere pulmonale knuder, hvilket tyder på septiske emboler. Der blev ikke observeret nogen forandringer i røntgenbilleder af skuldre og albuer. Diagnosen native trikuspidalklap IE uden klar prædisponerende tilstand blev stillet. Indgangsportalen blev ikke præcist identificeret, selv om den hudlæsion på venstre albue, som patienten havde beskrevet, blev overvejet, selv om der ikke var nogen væsentlige tegn på betændelse. Endokarditisen blev kompliceret af asymptomatisk lungebetændelse, anæmi, vaskulitisk purpura og oligoartritis, sandsynligvis som følge af en immunologisk mekanisme. Der blev ikke foretaget hudbiopsi, da læsionerne var ved at regrediere, og synovialvæsken blev ikke undersøgt på grund af den lille mængde.
Fig. 2. Computertomografibillede af thorax, der viser forskellige små, bilaterale, perifere og subpleurale knuder med kavitation i nogle tilfælde, hvilket tyder på septiske emboler. De kileformede opaciteter med et indre luftbronchogram, hvor bunden er i kontakt med pleuraen, tyder på små lungeinfarkter.
Terapi med parenteralt cloxacillin i en dosis på 2 g/4 h blev påbegyndt. Denne behandling blev ændret til cefazolin, efter at der blev observeret fund, der var i overensstemmelse med immunallergisk interstitiel nefrit (forværring af nyrefunktionen med betydelig perifer eosinofili og eosinofiluri, som alle forsvandt med ændringen af antibiotikum), selv om der ikke var nogen histologisk bekræftelse. Efterfølgende udfordringsundersøgelse blev ikke anset for hensigtsmæssig. Efter 6 ugers specifik intravenøs antibiotikabehandling var blodkulturer negative, patienten var hæmodynamisk stabil, og ledsymptomerne var fuldstændig forsvundet uden radiologiske følgevirkninger.
DISCUSSION
Infektiøs endokarditis er ualmindelig hos patienter, der ikke er stofmisbrugere og ikke har nogen prædisponerende hjertesygdom.8 Infektion af højre hjerteklap forekommer i 5-10 % af alle tilfælde af infektiøs endokarditis1,5,6,9,10 og er næsten altid forbundet med intravenøst stofmisbrug, som er langt den mest almindelige prædisponerende faktor, idet mere end 80 % af tilfældene af endokarditis i trikuspidalklappen forekommer hos stofmisbrugere.11 Højresidig IE forekommer langt sjældnere hos ikke-misbrugere som en komplikation af permanent anlæggelse af intravenøse katetre, ubehandlede hud- eller genitalinfektioner10,12,13 eller underliggende medfødte hjertesygdomme.4 Inddragelse af trikuspidalklappen hos en patient uden prædisponerende forhold og med et strukturelt normalt hjerte, som det var tilfældet hos den beskrevne patient, er en klinisk sjældenhed, hvor diagnosen kan være ret kompliceret.7 Ingen større undersøgelser har overvejet og kvantificeret hyppigheden og de kliniske karakteristika af denne tilstand.
Generelt forekommer isoleret indfødt IE af trikuspidalklappen hos ikke-afhængige voksne hos yngre patienter, op til det femte årti i livet.8,14 I de fleste tilfælde (70 %) er der underliggende medicinske tilstande (alkoholisme, abort, tarmsygdom, immundefekt, permanente katetre, septisk proces i mundhulen, huden eller kønsorganer osv.).7,10,12,14 Ingen af disse tilstande var klart identificeret i det forelagte tilfælde.
Fra det ætiologiske synspunkt er det patogen, der oftest isoleres, S aureus (dog i en mindre procentdel end det er beskrevet hos stofmisbrugere). Mikroorganismens indgangsportal til blodbanen bestemmes ikke altid, hvilket syntes at ske i det foreliggende tilfælde, hvor hudlæsionen ikke var entydig. En inflammatorisk hudproces, som kunne have været det bakteriemiske fokus for infektionen, blev aldrig identificeret. Ikke desto mindre er bakteriæmien normalt endogen og samfundserhvervet, og huden er den mest almindelige indgangsportal, især for S aureus.7,8,14 Andre infektionskilder er de genitourinære kanaler og tyktarmen.13,14
Den kliniske præsentation består uvægerligt af vedvarende feber i forbindelse med pulmonale hændelser (generelt asymptomatiske), anæmi og mikroskopisk hæmaturi, tegn, der udgør “tricuspid syndromet” i henhold til beskrivelsen af Nandakumar og Raju.7 Fraværet af perifere stigmata på endokarditis eller relevant murren i de fleste tilfælde er bemærkelsesværdigt. Murren af trikuspidal regurgitation opdages normalt ikke på det tidspunkt, hvor tegnene og symptomerne opstår, som det var tilfældet i det beskrevne tilfælde. Blandt de systemiske manifestationer indgår de led-, muskel- og hudtegn, der dominerer i det billede, som vores patient præsenterede, ikke i de typiske kliniske data, der er beskrevet for ikke-afhængige patienter med native trikuspidalklap IE i hovedserien7,12,14 . Dette faktum gør det beskrevne tilfælde, hvor venstre hjerteinvolvering blev udelukket ved 2 transesofageale ekkokardiografier i et interval på mere end 3 uger, endnu mere usædvanligt.
Som i alle tilfælde af IE er det kliniske billede, positive fund på bloddyrkning og ekkokardiografi (guldstandarden) de vigtigste diagnostiske redskaber ved native trikuspidalklap IE. Generelt er prognosen fremragende med medicinsk behandling (specifik antibiotikabehandling og støtte har en høj succesrate), og udvikling af hjertesvigt er ualmindelig. Kun 25 % af tilfældene kræver udskiftning af klappen eller operation. Indikationerne for sidstnævnte mulighed er de samme som for alle patienter med IE: manglende antibiotikabehandling med vedvarende feber eller højre hjertesvigt.4,10,15 Mortaliteten i forbindelse med native trikuspidalklap IE er lavere end den, der er beskrevet for endokarditis hos patienter med en prædisponerende tilstand.8