Cystitis glandularis er en sjælden proliferativ lidelse af de slimproducerende kirtler i slimhinden og submucosa i urinblærens epitel. Histologisk er den karakteriseret ved mucosale og submucosale foci af blæreovergangsceller, som menes at have gennemgået kirtelmetaplasi.1 Cystitis glandularis er en benign tilstand, som menes at være en præmalign læsion.
Mange forskellige ætiologier af cystitis glandularis er blevet foreslået, herunder avitaminose, allergi over for toksiner og hormonel ubalance, men to hypoteser er fremherskende i litteraturen.2 For det første hypotesen om, at cystitis glandularis er et resultat af en unormal embryologisk udvikling, hvor blæreembryonale rester, der stammer fra enten urachus- eller tarmepitelet, forskydes under adskillelsen af rectum fra urogenital sinus.3,4 Mange forskere støtter denne teori; nogle bemærker dog, at den er utilstrækkelig, fordi cystitis glandularis også forekommer i urinlederen og nyrebækkenet.2 Den anden store hypotese er den metaplastiske teori, hvorefter blærens slimhinde gennemgår en række progressive ændringer sekundært til inflammation – begyndende med epithelial hyperplasi. Derefter dannes Von Brunn-nester, efterfulgt af degeneration af de centrale celler, hvilket efterlader et centralt lumen med metaplasi af de omgivende celler til en søjleformet fænotype, der er i overensstemmelse med cystitis glandularis.5 Yderligere progression, som er en langsigtet proces, menes at resultere i adenocarcinom. Venøs og lymfatisk stase med efterfølgende slimhindeødem menes også at spille en rolle i progression til adenocarcinom; en sådan stase kan opstå ved kronisk inflammation eller obstruktion, som det f.eks. sker ved bækkenlipomatose. Den vaskulære overbelastning resulterer i et ændret ekstracellulært miljø, der er rigt på proteinholdig væske, hvilket giver et gunstigt miljø for væv og blødende kar til at proliferere i stromaet. Det beskadigede urothelium afskalker derefter og regenereres med hyperplasi og efterfølgende kirtelmetaplasi.6,7,8
Prævalensen af klinisk åbenlys cystitis glandularis i den almindelige amerikanske befolkning er blevet angivet til 0,9-1,9 %.5,6,9 Autopsi-serier, hvor man har ledt efter von Brunn-cellenester, cystitis cystica og cystitis glandularis, har imidlertid vist, at 50-100 % af prøverne har disse histologiske forandringer.6,10 Disse fund har ført til den opfattelse, at cystitis glandularis er en normal variant af blæreepitelet eller en tilfældigt observeret histologisk enhed snarere end en forløber for malignitet.4 Det er dog bemærkelsesværdigt, at disse obduktionsserier ikke havde nogen grove fund, men i stedet kun var mikroskopiske fund. Disse mikroskopiske fund kunne repræsentere en normal variant, mens klinisk tydelig sygdom med makroskopiske fund tyder på en progression af tilstanden og præmaligne læsioner.
Chronisk blærebetændelse menes at være den vigtigste risikofaktor for udvikling af klinisk vigtig cystitis glandularis.1 Kroniske urinvejsinfektioner, betændelse forårsaget af urolithiasis, udstrømsobstruktion og langvarig indlæggelse af kateter (urethral eller suprapubisk) er også velkendte risikofaktorer for udvikling af cystitis glandularis.2 Personer med rygmarvsskade har en særlig øget risiko på grund af kronisk kateterbrug i denne gruppe.11 En anden velkendt sammenhæng er bækkenlipomatose, som er en sjælden proliferativ tilstand, der forårsager øget aflejring af fedt omkring blæren, endetarmen og prostata. Interessant nok findes cystitis glandularis hos 75 % af patienterne med bækkenlipomatose.6
Symptomer på kronisk irritation af blæren er de mest almindelige klager, der går forud for diagnosen. Irritative tømningssymptomer såsom trang, hyppighed og dysuri er ofte til stede. Patienterne kan også præsentere sig med bakteriuri, grov hæmaturi eller kroniske, tilbagevendende urinvejsinfektioner. Lejlighedsvis klager de over at tømme slim.1 Læsioner forekommer ofte ved trigonus og vesikale hals; obstruktive symptomer er derfor ikke ualmindelige, og tilfælde kan endda maskere sig som en blæretumor.12,13 Ofte, som i dette tilfælde, præsenterer patienterne sig med en tilfældigt diagnosticeret, asymptomatisk blæremasse.
Efter anamnese og fysisk undersøgelse er der mange diagnostiske undersøgelser, der bør foretages. Blodtrykket bør måles, da mange patienter med obstruktiv uropati kan udvikle hypertension, hvis de ikke behandles. Desuden bør der foretages laboratorieundersøgelser, f.eks. et grundlæggende metabolisk panel til måling af nyrefunktionen og en komplet blodtælling for at bekræfte stabiliteten af hæmoglobin samt for at se efter leukocytose. Da kronisk urinvejsinfektion er almindelig, bør der foretages urinanalyse og urinkultur; mykobakteriekultur kan udelukke genitourinær tuberkulose. Der bør foretages CT eller intravenøs pyelografi for at lokalisere en eventuel obstruktion i forbindelse med hydronefrose og hydroureterose samt eventuelle masser, fortykkelse af blærevæggen og bækkenlipomatose (der viser sig som en pæreformet blære ved intravenøs pyelografi). Urodynamiske undersøgelser er blevet udført hos nogle patienter med tilbagevendende og omfattende sygdom og kan afsløre en dårligt eftergivelig blære med lille kapacitet og forhøjet tømningstryk. Furosemidrenografi og Whitaker-test kan bekræfte persisterende obstruktion.14 Resultaterne af sidstnævnte test kan indikere et behov for mere aggressiv intervention. Cystoskopi med biopsi kan bekræfte diagnosen. Der observeres normalt et groft udseende, der ligner et brostensmønster. Blærehalsen og trigone er de områder, der oftest er involveret, mens de laterale fordybninger og kuplen også ofte er påvirket.9
Andre tilstande, der ligner cystitis glandularis, er simple kroniske inflammatoriske forandringer, cystitis cystica, squamøs metaplasi, fibroepitheliale polypper, genitourinær tuberkulose, overgangscellekarcinom, pladecellekarcinom, adenokarcinom eller metastatisk sygdom. Differentiering mellem disse tilstande er vigtig, da den endelige diagnose vil påvirke, hvor aggressivt patienten behandles, hvad enten det er kirurgisk, med antibiotika, antituberkulære lægemidler, kemoterapi, strålebehandling eller observation. Biopsi med dyrkning er den bedste måde at skelne mellem disse entiteter.