En mandlig patient med sent indsat type 2-diabetes er blevet indlagt på hospitalet på grund af hyperglykæmi og diabetisk fodsår som følge af, at han ikke har taget sin metformin. Denne patient har en lang historie med manglende overholdelse af sin medicinering på grund af bivirkningerne. Ifølge patienten fik metforminen ham til at gå overdrevent meget på toilettet i løbet af dagen, hvilket forringede hans generelle livskvalitet; derfor har han for flere uger siden afbrudt sin metformin, og han føler sig ikke tryg ved at fortsætte med sin medicinering yderligere. Den farmaceut, der var involveret i patientens behandling, var ikke klar over, at patienten havde afbrudt sin vedligeholdelsesmedicin. Patienten nævnte, at han ikke følte behov for at rejse sine bekymringer over sit pludselige ophør af medicinen over for nogen.
Når en patient nægter at tage sin vedligeholdelsesmedicin, der bruges til at behandle hans eller hendes kroniske sygdom, fordi han eller hun oplever de almindelige bivirkninger, er det unægteligt et stort etisk problem for alle, der er involveret i patientens sundhedsvæsen. Derfor er det afgørende at identificere, hvem der alle er involveret og påvirket i det etiske problem. I denne situation er patienten i høj grad involveret, fordi patienten traf et selvstændigt valg, som værdsatte selvbestemmelse, om pludselig at afbryde sin vedligeholdelsesmedicinering, hvilket på uønsket vis førte til et meget alvorligt og skadeligt helbredsmæssigt resultat. Derfor er patientens autonomi, der også er anerkendt som retten til selvbestemmelse, grundlæggende i dette tilfælde. De sundhedspersoner, primært med fokus på farmaceuten, der er involveret i denne patients sundhedspleje, er også berørt, da de kunne have informeret patienten på passende vis ved starten af hans lægemiddelbehandling og hjulpet ham med at opnå det optimale udbytte af hans metformin og nå sit bedste helbred. Heldigvis er der ikke begået nogen ulovlige handlinger af de personer, der er involveret i denne sag. Da der ikke desto mindre ikke blev etableret nogen klar terapeutisk alliance mellem patienten og farmaceuten fra deres første møde, har farmaceuten i dette tilfælde ikke overholdt sine moralske forpligtelser til at hjælpe med at forme patientens selvstændige beslutning og til at bevare og forbedre patientens velfærd. Dette betyder derfor, at farmaceuten ikke har værdsat velvilje, relation, pålidelighed eller vejledning, som alle skal respekteres inden for rammerne af et professionelt etisk kodeks.
Der er to mulige handlingsplaner, som farmaceuten kan tage del i i dette scenarie. Den ene handlingsplan er at indgå i en konsultation med patienten vedrørende hans medicinering, at vurdere patientens bevidsthed om de komplikationer, der følger med hans kroniske sygdom, og at drøfte vigtigheden af at tage sin vedligeholdelsesmedicin.
Buerki og Votter (2002) opfordrer farmaceuterne til at gennemføre patientkonsultationer i en privat sammenhæng, så farmaceuterne kan være helt opmærksomme på patienten under patientmødet.3 Dette kan utvivlsomt implementeres i denne handlingsplan for at skabe et patientcentreret miljø og for at pleje alle patienters gode på en fortrolig måde i henhold til det etiske kodeks for farmaceuter.4 Apotekeren kan samtidig anvende det etiske kodeks for at etablere en forbindelse med patienten ved at give information på en måde, der er forståelig for patienten, og ved at udtrykke sin empati for at anerkende patientens behov. Ved at være empatisk vil farmaceuten kunne bekræfte sin forståelse af patientens situation og gøre en indsats for at afhjælpe patientens bekymringer. Apotekeren kan også vurdere dybden af patientens viden om sin kroniske sygdom og sin medicinering. Patienten vil forhåbentlig være i stand til at træffe en informeret beslutning om sit helbred ved afslutningen af konsultationen, som det er fastsat i den medicinske etik. Ifølge Mitchell og Selmes (2007) forbedrer anerkendelse af patientens præferencer og bekymringer, skabelse af tillid og tydeliggørelse af fordele og risici ved medicineringsbehandling over for patienterne i høj grad overholdelse af medicinen.5 Således kan tilgange som en åben diskussion med denne patient virkelig forbedre hans overholdelse af sin medicinering.
En anden handlingsplan kan være, at farmaceuten giver patienten mulighed for en alternativ lægemiddelbehandling, der har potentiale for færre bivirkninger. Dette kan farmaceuten opnå ved først at kontakte patientens ordinerende læge. Apotekeren kan enten direkte foreslå et alternativt lægemiddel til den ordinerende læge eller rådføre sig med en anden kollega om et alternativt lægemiddel, der er velegnet til denne patient, og efterfølgende foreslå den nye anbefaling til patientens ordinerende læge. Apotekeren skal gøre dette med respekt for den anden sundhedspersons værdier og færdigheder i overensstemmelse med det etiske kodeks for farmaceuter. 4 I denne handlingsplan anerkender farmaceuten altruistisk, at det haster med at sætte patientens bedste interesser frem ved at løse patientens primære bekymring over bivirkningerne ved hans metformin.
I overensstemmelse med Keszthelyi og Blasszauer (2003) er det vigtigt ikke at give patienten upålidelige oplysninger og falske forhåbninger, da det er afgørende at vinde patientens tillid, for at patienten i sidste ende kan efterleve farmaceutens anbefalinger. 6 Derfor skal farmaceuten handle med sandfærdighed og give ærlig, men tilstrækkelig information om det nye lægemiddel og dets potentielle bivirkninger til patienten. Apotekeren er i dette tilfælde mere accepterende over for patientens modstand mod deres behandling. De beskytter patientens værdighed ved at give patienten mulighed for at opdage sine egne barrierer i en støttende atmosfære og ved at forfølge patienten på en uaggressiv måde med hensyn til hans manglende overholdelse af reglerne.
Den mest optimale tilgang til løsning af dette etiske dilemma ville være, at farmaceuten overholder det etiske kodeks for farmaceuter, opnår patientens tillid og samarbejde og efterfølgende tager sig tid til at forklare patienten om hans kroniske sygdom sammen med vigtigheden af at tage sin vedligeholdelsesmedicin. Ved at støtte patientens autonomi og udforske patientens ambivalens kan farmaceuten bidrage til at mindske modvilje mod behandlingen, give patienten tryghed i forhold til, at det er helt op til ham selv, og hjælpe patienten med at reflektere over fordele og ulemper ved at ændre sine sundhedsvalg. Ifølge Butterworth (2008) er det mest afgørende segment for at forbedre patientens sundhed og opnå patientens compliance at omfavne en patientcentreret tilgang. 7 Denne tilgang vil gøre det muligt for patienten at værdsætte og tro på farmaceuten, som oprigtigt ønsker at forstå deres sygdom og hjælpe dem med at udforske deres usikkerhed med hensyn til forandring. Denne plan er således nøglen til at opbygge den etisk baserede farmaceutiske pleje på en pagtsbaseret relationsbaseret måde, der kan påvirke patientens autonome beslutningsproces positivt.
Den anden handlingsplan kunne måske kun fungere i denne situation, hvis patienten bekræfter, at han har et problem med en bestemt bivirkning, som er fraværende i en alternativ medicinering. At vælge en anden medicin vil imidlertid ikke fjerne potentialet for bivirkninger, da alle lægemidler har deres egen andel af bivirkninger. Hovedproblemet i dette tilfælde er, at patienten ikke overholder sin medicinering på grund af bivirkningerne; det er derfor meget sandsynligt, at patienten vil falde tilbage til sine gamle vaner og ikke tage den alternative medicinering i betragtning af hans tidligere medicineringssituation. Uanset at patienten har det sidste ord i sin selvstændige beslutning, har patienten kun en lille del af friheden i sine beslutninger om sin medicinering, hvis en farmaceut ikke griber ind. Dette skyldes, at patientens informerede beslutning i første omgang formes for ham af apotekerens handling, hvilket i høj grad afhænger af, om patienten er blevet informeret om sin medicinering eller ej. Clifford, Barber, Elliott, Hartley og Horne (2006) opdagede alle, at der er mange fordele, når en farmaceut opfylder patienternes behov for rådgivning og information om deres medicin.8 Deres forskningsresultater viste, at manglende overholdelse samt summen af patienter, der rapporterede medicinrelaterede problemer, var betydeligt lavere hos dem, der modtog disse tjenester fra en farmaceut, og at disse patienter havde et langt mere positivt syn på og tro på deres medicin end dem, der ikke modtog rådgivning fra en farmaceut. Derfor ville en patientcentreret rådgivning fra en farmaceut være det mest effektive middel til at forbedre denne patients overholdelse af sin medicin.
I opsummering af, hvordan handlingsplanen vil blive udført, kan farmaceuten, efter at farmaceuten har vurderet patientens viden om hans metformin, derefter oplyse patienten om farerne ved ukontrollerede glukoseniveauer og forværring af fodsårene. Ved at give denne undervisning øger farmaceuten patientens bevidsthed og klarhed om den kroniske sygdom. Apotekeren kan også rådgive patienten om fordelene ved at tage metformin sammen med et måltid og på de samme tidspunkter hver dag for at mindske de gastrointestinale bivirkninger, som også bør aftage efter et par ugers brug. Når han har vundet patientens tillid, kan apotekeren informere patienten om, at hans afvisning af at tage metformin var den primære årsag til de komplikationer i forbindelse med hans diabetes, som førte til hans indlæggelse på hospitalet. Med det in mente vil det være vigtigt også at lade patienten vide, at det milde gastrointestinale problem er langt mindre skadeligt, og at patienten bør fortsætte sin nuværende behandling for at forhindre en forværring af hans tilstand. Apotekeren kunne desuden rådgive patienten om de trinvise detaljer om uddannelse i diabetes-selvforvaltning, da det er vigtigt for at maksimere effektiviteten af hans antidiabetiske lægemiddel. I sidste ende vil patienten blive overbevist om, at apotekeren virkelig ønsker det bedste for ham.
Apotekeren kan også støde på flere indvendinger under mødet med patienten og må forstå, at ikke alle patienter vil reagere på den information, de får, på samme måde. Det er vigtigt, at farmaceuten rutinemæssigt praktiserer de etiske principper, der kan være med til at omgå handlinger, der kan kompromittere deres engagement i patientens bedste interesse. Det er også vigtigt, at farmaceuterne handler med samvittighedsfuld overbevisning. Som tidligere nævnt er det vigtigt, at man ikke giver for mange oplysninger, da dette kan svække patientens autonomi, hvilket kan føre til dårlig overholdelse af reglerne fra patientens side. De oplysninger, der gives til patienten om deres lægemiddelbehandling, skal være nøjagtige og lette at forstå i henhold til det etiske kodeks for farmaceuter4 , men de må ikke skabe frygt eller panik, da det muligvis kan skade patientens tro på sin sundhedspleje yderligere.
De etiske udfordringer vedrørende en patient, der ikke overholder sin medicin, og som nægter at tage sin medicin på grund af bivirkninger, er mangefacetterede for farmaceuter. Det er indlysende, at en farmaceut altid skal udvise empati, opmuntre til autonomi og vise medfølelse, når han/hun har kontakt med patienten. Patienternes tillid til deres farmaceuter er et afgørende element i forholdet mellem patient og farmaceut. Da interessen for patientens velbefindende er en af apotekerens grundlæggende egenskaber, er apotekerens endelige mål at sikre, at patienten opnår de størst mulige ønskede virkninger af sin medicin, og at hjælpe med at afhjælpe patientens bekymringer om sit helbred. På trods af alle apotekerens bedste intentioner og bestræbelser er det dog ikke altid muligt at opnå de ønskede virkninger, hvis patienten vælger ikke at følge sin medicinering.1 Derfor er det afgørende for apotekeren at foretage en god faglig vurdering ved at overholde de etiske principper, der gælder for sundhedsvæsenet, og ved at yde alle patienterne en godgørende indsats ved at respektere forholdet mellem patient og apoteker.
1. Li SC. Faktorer, der påvirker terapeutisk compliance: En gennemgang fra patientens perspektiv. Terapeutik og klinisk risikostyring. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Brug af den kliniske ramme for patientcentreret medicin til bedre at vurdere og udforske de mange barrierer for pleje i forbindelse med type 2-diabetes. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Etisk ansvarlighed i farmaceutpraksis. Madison, WI: American Institute of the History of Pharmacy; 2002.
4. Code of Ethics for Pharmacists (etisk kodeks for farmaceuter). American Pharmacists Association. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Hvorfor tager patienterne ikke deres medicin? Årsager og løsninger i psykiatrien. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Journal of Medical Ethics. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Påvirkning af patienters overholdelse af behandlingsretningslinjer. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centered advice is effective in improving adherence to medicines. Pharmacy World and Science. 2006;28(3):165-170.