Gynekologiske maligniteter efter LeFort-kolpocleksi

Abstract

Introduktion. LeFort colpocleisis (LFC) er en sikker og effektiv obliterativ kirurgisk mulighed for ældre kvinder med fremskreden bækkenorganprolaps, som ikke længere ønsker samlivsaktivitet. En stor ulempe er den begrænsede mulighed for at evaluere for gynækologiske maligniteter efter LFC. Metoder. Vi præsenterer det første tilfælde af endometrioid ovariecancer, der er diagnosticeret efter LFC, og gennemgår alle rapporterede gynækologiske maligniteter efter LFC i den engelske medicinske litteratur. Resultater. Dette er den anden rapporterede ovariecancer efter LFC og den første af den endometrioide subtype. I alt ni andre gynækologiske maligniteter efter LFC er blevet rapporteret i den engelske lægevidenskabelige litteratur. Konklusioner. Gynækologiske maligniteter efter LFC er sjældne. Vi foreslår en enkel 3-trins strategi for evaluering af maligniteter efter LFC.

1. Indledning

Symptomatisk bækkenorganprolaps rammer millioner af kvinder. Der foretages ca. 200.000 operationer for POP i USA årligt og repræsenterer enten rekonstruktive eller obliterative procedurer. Colpocleisis er en obliterativ procedure, som er en effektiv og minimalt invasiv mulighed for kvinder, der ikke kan tolerere eller ikke ønsker omfattende rekonstruktiv kirurgi, og som ikke ønsker fremtidigt vaginalt samvær. Fordelene ved colpocleisis er bl.a. kortere operationstid, mindre perioperativ morbiditet og en lav risiko for recidiv af bækkenorganprolaps. Ud over at udelukke vaginalt samleje er en anden væsentlig ulempe ved colpocleisis den begrænsede mulighed for at vurdere cervix, uterus eller ovarier gennem en vaginal vej postoperativt, hvilket til tider kan forsinke diagnosen af gynækologiske maligniteter. Vi præsenterer det første rapporterede tilfælde af endometrioid ovariecancer, der er diagnosticeret efter en LeFort colpocleisis (LFC) og gennemgår den rapporterede litteratur vedrørende gynækologiske maligniteter efter LFC.

2. Metoder

2.1. Case Illustration

En tidligere rask nulligravid og menopausal 76-årig kvinde præsenterede sig med forværrede symptomer på bækkenorganprolaps (POP). Hendes medicinske og kirurgiske historik var signifikant for operationer i venstre skulder og højre knæ. Hun benægtede enhver historie med unormale Papanicolaou-tests og seksuelt overførte sygdomme. Ud over fedme nægtede hun at have nogen medicinske problemer. Hendes body mass index var 35 kg/m2. Hun oplyste en familiehistorie med brystkræft hos sin tante i moderens familie, men benægtede enhver anden personlig eller familiemæssig historie med andre maligniteter. Hendes medicinering omfattede daglig lavdosis acetylsalicylsyre og et calciumtilskud. Hun nægtede at være på nogen form for hormonel erstatningsterapi. Den seneste koloskopi, mammografi og Papanicolaou-test var normale. Hun nægtede at ryge, bruge alkohol og ulovlige stoffer. Urogynekologisk evaluering ved hjælp af POP-Q-systemet (Pelvic Organ Prolapse Quantification) afslørede en uterovaginal prolaps i stadie 4. Patienten havde også postmenopausal atrofisk vaginitis. Der var ingen palpable masser. For at få en endelig og langvarig behandling af hendes POP blev hun rådgivet om mulighederne for vaginal rekonstruktiv og obliterativ kirurgi. Patienten anmodede om bevarelse af livmoderen og æggestokkene efter en normal klinisk undersøgelse. Hun gennemgik LeFort colpocleisis, levatorplikation, perineorrhaphy og cystourethroskopi. Hun kom sig hurtigt og havde det godt ved 8 ugers postoperativt besøg uden tilbagevendende prolaps. Hun præsenterede sig 6 måneder senere med smertefri vaginal spotting uden andre tilknyttede symptomer. Atrofisk vulvovaginitis blev mistænkt for at være årsag til denne spotting, og patienten blev behandlet med aktuelt vaginalt konjugeret hesteøstrogen. Hendes blødning fortsatte på trods af en måneds behandling. På dette tidspunkt omfattede yderligere evaluering abdominal- og rektalundersøgelser, som var normale. Transvaginal ultralydsundersøgelse var ikke mulig på grund af en udtværet vagina. En abdominal ultralydsundersøgelse var begrænset af kropshabitus, men viste en tvivlsom 4 4 cm stor væskeansamling i bækkenet uden noget bestemt mønster på Doppler-mode og blev anset for at ligne et hæmatom. Endometrial tykkelse var 5 mm. I lyset af denne udiagnosticerede vaginale blødning, den formodede væskeansamling i bækkenet og det fortykkede endometrium blev patienten rådgivet om differentialdiagnosen for vaginal blødning, herunder atrofisk vaginitis og andre gynækologiske kilder, nemlig cervikal og endometrial patologi, og hun blev informeret om behovet for yderligere evaluering af hendes blødning. Vi tilbød patienten muligheden for kolpocleisis “omvendt” ved at tage reparationen ned og få adgang til livmoderhalsen igen med henblik på en ordentlig endometrial evaluering, men hun havde nægtet på grund af den fremragende korrektion af prolapsen. Desuden er vores erfaring med at få adgang til cervix og endometrium gennem de laterale vaginale kanaler minimal, og derfor blev det besluttet at foretage en total abdominal hysterektomi (TAH) for at evaluere endometriumslimhinden og den tvivlsomme væskeansamling. Under TAH blev der identificeret en uregelmæssig masse på 8 cm × 5 cm × 5 cm i venstre æggestok på 8 cm × 5 cm. Den indledende visuelle og taktile evaluering af bækken- og abdominale strukturer var normal bortset fra cecal- og posteriore vaginale knuder. Der blev indhentet intraoperativ gynækologisk onkologisk konsultation. Et frosset snit af den venstre ovarie viste et adenokarcinom. Derefter blev der foretaget en stadieinddeling. Der blev udtaget bækkenvask ved den første abdominale indgang. Uterus, æggeledere, højre ovarie og omentum blev reseceret. Der blev også udtaget peritoneale biopsier. Alle disse prøver var negative for metastatisk sygdom. Resekterede cecal- og posteriore vaginale knuder var positive for metastatisk adenocarcinom. Hun blev diagnosticeret med stadium IIIB grad 1 endometrioid ovariecancer.

Patienten gennemgik herefter adjuverende kemoterapi med paclitaxel og carboplatin. Hun tolererede behandlingerne godt og havde det godt ved sin 3-måneders opfølgning efter kemoterapien. Hendes CA-125 faldt fra 25 u/mL til 6 u/mL på henholdsvis tidspunktet for den oprindelige diagnose og ved hendes sidste kemoterapisession. Både den begrænsede vaginale undersøgelse og den digitale rektale undersøgelse var normale. Røntgen af brystet og computertomografi af mave/ bækken var ubeskrivelige. Hun er fortsat i remission 2 år efter kemoterapi og følger regelmæssigt op hos den gynækologiske onkolog.

2.2. Litteraturgennemgang af gynækologiske maligniteter efter LFC

Og selv om udviklingen af gynækologiske maligniteter efter LFC er sjælden, er det mere end en teoretisk risiko . Vi gennemgik Pubmed/Medline-databasen og åbne kilder ved hjælp af følgende søgeord: Vi anvendte følgende søgninger: “partial/complete/LeFort colpocleisis” og “ovarian,” “endometrial/uterine,” “cervical,” “fallopian/tubal,” “vaginal,” og “malignancy/carcinoma/cancer/neoplasia”. Vores omfattende engelsksprogede litteraturgennemgang gav i alt ni rapporterede gynækologiske maligniteter efter LFC siden 1948 . Disse omfatter fem endometriecancer, enkelte tilfælde af vaginal, cervikal og ovariecancer samt en uspecificeret gynækologisk malignitet . Hanson og Keettel rapporterede, at før 1936 var der i litteraturen kun optrådt en enkelt rapport om malignitet, der udviklede sig efter en Le Fort-operation, men der blev ikke nævnt nogen specifik type. Vi hentede også refererede artikler fra de artikler, som vi henviste til i vores artikel helt tilbage til 1936 i et forsøg på at forbedre indfangningen af enhver gynækologisk malignitet, der er rapporteret i den engelske medicinske og gynækologiske litteratur. Tabel 1 opsummerer de rapporterede maligniteter. Så vidt vi ved, er dette den anden rapporterede malignitet i æggestokkene efter LFC og den første, der beskriver den endometrioide type. Den eneste anden malignitet i æggestokkene, der blev rapporteret, var i 1975 af Sudo et al. . De rapporterede et tilfælde af postmenopausal intermittent vaginal blødning hos en 56-årig kvinde tre år efter LFC. Hendes Papanicolaou-test viste mild atrofisk atypi, og hun gennemgik derefter en fraktioneret dilatation og curettage gennem den højre udførselsvej, der blev åbnet efter sekventiel dilatation ved hjælp af Hegar-dilatatorer og skalpeldissektion af fibrøse bånd. Den indledende patologi tydede på moderat differentieret adenokarcinom. Hun gennemgik efterfølgende en laparotomi og fik konstateret en 5 × 5 cm stor venstre adnexal masse med papillær udsåning over æggelederne, uterus og højre ovarie samt diffus tumorudsåning over tyndtarmen og omentum. Derefter fulgte en cytoreduktiv kirurgi, og den endelige patologi viste et papillært adenokarcinom i venstre ovarie. Hun gennemgik også strålebehandling.

3. Diskussion

Kolpocleisis er en sikker og effektiv obliterativ kirurgisk mulighed for ældre kvinder med fremskreden bækkenorganprolaps (POP), som ikke længere ønsker samlivsaktivitet . Sammenlignet med rekonstruktiv vaginal kirurgi hos ældre kvinder med flere medicinske comorbiditeter, tilbyder colpocleisis flere fordele: enkelhed, rapporterede gode resultater, reduceret anæstesiperiode, kortere operativ tid, mindre blodtab , og høj patienttilfredshed . Ved en LeFort-kolpocleisis fjernes tilsvarende områder af det forreste og bageste vaginale epithel, inden det resterende laterale vaginale epithel tilnærmes fortil til bageste med en række afbrudte absorberbare suturer for at skabe afløbskanaler for udflåd. Det pubocervikale bindevæv anterior og det rektovaginale bindevæv posterior reduceres gradvist ind i bækkenet med en række anterior til posterior inverterende absorberbare suturer, der reducerer cervix, uterus og andre prolapsede strukturer tilbage i bækkenet. Det resterende vaginale epithel tilnærmes over bindevævet, og en perineorrhafi og/eller en levator myorrhafi afslutter normalt operationen. En stor ulempe ved denne procedure er, at der efter operationen ikke er mulighed for at foretage en korrekt evaluering af gynækologisk patologi, især maligniteter. Udgangskanaler giver mulighed for afløb og kan muliggøre en rettidig diagnose af flere maligniteter, især hvis de er forbundet med vedvarende vaginal blødning eller udflåd. Vaginal blødning efter LFC er ualmindelig, og den brede differentialdiagnose omfatter postmenopausale atrofiske forandringer, cervikal, vaginal og endometrial patologi. Da der ikke er nogen fastslået sammenhæng mellem LFC og øget risiko for gynækologiske maligniteter, mener vi, at der sandsynligvis er flere andre ovariecancer, der er udviklet efter LFC; ingen af dem er dog blevet offentliggjort og rapporteret. Endvidere kan de få rapporterede maligniteter forklares ved, at der udføres en transvaginal hysterektomi med bilateral salpingooophorectomi på tidspunktet for en colpocleisis som et middel til at eliminere risikoen for øvre gynækologisk patologi, især maligniteter.

3.1. Evaluering før LFC

På grund af den obliterative karakter af LFC er den postoperative gynækologiske evaluering begrænset. Dette afspejler vigtigheden af præoperativ vurdering og rådgivning. Patienterne bør gøres opmærksom på den potentielle forsinkelse og begrænsning i diagnosticering af gynækologisk patologi efter LFC. Undersøgelsen før kolpocleisis bør omfatte en omhyggelig spekulumundersøgelse med visuel inspektion af cervix og vagina efterfulgt af palpation af hele vagina samt en bimanuel og rektal undersøgelse ud over cervikalcytologi, transvaginal ultralyd og endometrialprøvetagning, hvis det er indiceret . Flere forfattere har foreslået transvaginal ultralyds rolle som et præoperativt værktøj til vurdering af gynækologisk patologi . Der er en risiko på 1,1 % for at overse et tidligt endometriekarcinom hos postmenopausale kvinder, når livmoderen bevares i forbindelse med prolapsoperation, og derfor anbefales præoperativ ultralyd i alle tilfælde efterfulgt af endometrieprøvetagning, når det er indiceret . En nyere rapport af Frick et al. viste en risiko på 2,6 % for uventet unormal uterinpatologi (endometriehyperplasi eller -karcinom) hos postmenopausale kvinder uden uterusblødning . De anbefalede også, at man ikke bør bevare livmoderen i forbindelse med prolapsoperation, især ikke hos kvinder med postmenopausal blødning og negativ endometrial evaluering . På trods af disse data er der ikke enighed blandt gynækologer om nødvendigheden af transvaginal ultralyd og/eller endometrialprøvetagning i forbindelse med den præoperative evaluering af colpocleisis , især når patienten ellers er asymptomatisk. Ud fra et cost-utility synspunkt argumenterede Kandadai et al. imod at udføre en endometrieevaluering før LFC hos lavrisikokvinder, da denne strategi synes overlegen i forhold til endometriebiopsi og ultralyd . I lyset af disse modstridende data synes det fornuftigt, at en gynækologisk evaluering kan reducere risikoen for uventet uteruspatologi , især før prolapsoperation, men er sandsynligvis ikke omkostningseffektivt. Med hensyn til ovariecancer er det fortsat uklart, hvilken rolle præoperativ screening med transvaginal ultralyd, tumormarkører og/eller bimanuel undersøgelse hos asymptomatiske kvinder spiller, da den ikke fører til reduceret dødelighed og er forbundet med unødvendig kirurgi . I en undersøgelse af Bonnar et al. blev der opdaget utilsigtede uventede ovarieknuder hos 13 ud af 500 patienter (2,6 %), der gennemgik vaginal hysterektomi for uterovaginal prolaps . Vores patients ovariecancer var sandsynligvis til stede og blev overset ved den indledende evaluering og begrænset abdominal ultralyd. På den anden side fastslog en nylig undersøgelse, at 39 % af lavrisikopatienter, der gennemgik LFC, fik unødvendig præ/intraoperativ diagnostisk testning, og at der blev afsløret en ubetydelig forekomst af malignitet .

3,2. Evaluering efter LFC

Den gynækologiske undersøgelse efter kolpocleisis omfatter en evaluering af de ydre genitalier ud over en begrænset vaginal og komplet rektal undersøgelse. Der findes i øjeblikket ingen praksisretningslinjer for evaluering af gynækologiske maligniteter efter LFC. I lyset af den begrænsede tilgængelige litteratur udarbejder vi en enkel fremgangsmåde i tre trin til evaluering af maligniteter efter LFC: (1) rutinemæssige gynækologiske undersøgelser; (2) cytologi/biopsi; og (3) en billeddannende undersøgelse. Denne fremgangsmåde i tre trin bør anvendes ved enhver mistanke om gynækologisk malignitet efter LFC og ikke kun ved mistanke om endometrial patologi. Som i tidligere rapporterede tilfælde kan det være diagnostisk at sende en prøve af drænet til cytologi, især i forbindelse med vaginale og cervikale læsioner . Billeddannelse er også yderst nyttig som supplement til den gynækologiske undersøgelse ved vedvarende vaginalt udflåd og/eller blødning efter LFC. Transabdominal eller transperineal ultralyd kan anvendes som en indledende billeddannelsesmetode. Andre metoder omfatter magnetisk resonansbilleddannelse og/eller computertomografi (CT). CT-scanning eller, når det er muligt, en biopsi anbefales til vurdering af vedvarende vaginalt udflåd eller bækkensmerter, der opstår langt fra obliterativ kirurgi . Ved postmenopausal blødning bør der foretages en endometrieevaluering med ultralyd, og hvis det er berettiget, kan der udtages en endometrieprøve via rigid hysteroskopi eller ved at udvide udførselsvejene for at muliggøre indsættelse af pipel eller en dilatation og curettage. Indtil der er udviklet en præcis screeningstest for ovariecancer, er det usandsynligt, at rutinemæssige ultralydsundersøgelser og tumormarkører vil være til gavn for overlevelsen, især efter LFC.

4. Konklusion

LeFort colpocleisis er en sikker og effektiv obliterativ kirurgisk mulighed for ældre kvinder med fremskreden bækkenorganprolaps, som ikke længere ønsker samlivsaktivitet. Betydelig vævspatologi forventes ikke; men mange patienter med prolaps er ældre og har en risiko for at udvikle en gynækologisk malignitet . Det er almindeligt, at lavrisikopatienter, der gennemgår LFC, får unødvendig testning, hvilket kan medføre større opmærksomhed i et stadig mere omkostningsbevidst medicinsk miljø . Dette tilfælde belyser det kliniske dilemma, som man står over for både i forbindelse med den præoperative undersøgelse af lavrisikopatienten og udfordringerne ved den efterfølgende evaluering af en patient efter LFC med symptomer, der er mistænkelige for gynækologisk malignitet. Vi mener, at evalueringen før LFC stadig er afgørende for at identificere gynækologisk patologi før operationen, men at den bør skræddersys til den enkelte patient. Overholdelse af tæt og hurtig opfølgning tilrådes også i høj grad. Under forudsætning af, at der præoperativt blev foretaget en normal undersøgelse, er formålet med vores rapport at beskrive de skridt, der bør tages, når der er mistanke om gynækologisk malignitet efter LFC, og er baseret på den litteratur om gynækologisk malignitet efter LFC, der hidtil er blevet offentliggjort. Følgelig kan en 3-trins strategi til evaluering af post-LFC maligniteter vise sig at være nyttig i evalueringen af gynækologiske maligniteter hos patienter, der har gennemgået en LeFort kolpocleisis.

Samtykke

Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne caserapport.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.