Initial evaluering og behandling af CNS-læsioner

Da man ankommer til skadestuen, skal de samme protokoller for overførsel og håndtering af patienten følges nøje. Triagering af patienten ved ankomsten er en integreret del af den indledende vurdering, især i en situation med flere skadede personer. Hovedskader kan klassificeres i henhold til GCS-score som mindre alvorlige (GCS-score ≥14), moderate (GCS-score ≤13 og ≥9) og alvorlige (GCS-score ≤8). Alle patienter med alvorlige hovedskader bør ankomme til skadestuen intuberet og ventileret. Hvis en patient med alvorlig eller moderat hovedskade ankommer med ubeskyttede luftveje, skal der straks iværksættes foranstaltninger med henblik på overførsel til genoplivningsområdet. En patient, hvis tilstand forværres, bør også modtage pleje i genoplivningsområdet.

ATLS-protokoller bør følges som for enhver traumepatient. Luftvejshåndtering og støtte til vejrtrækning med beskyttelse af hele rygsøjlen bør iværksættes eller fortsættes. Det er også vigtigt at opretholde et passende middelblodtryk for at opretholde et passende CPP. Der er ikke opnået konsensus om, hvilken type væske der bør gives til sådanne patienter, men de fleste sundhedspersoner giver kolloider i første omgang.

Undersøgelsen af en patient med en hovedskade bør være lige så grundig som for enhver anden patient og bør tage hensyn til patientens kliniske tilstand og de særlige aspekter af ulykken. Kig især efter træk, der indikerer kraniegrundsfraktur, som f.eks:

• Raccoon eyes

• Battle sign (efter 8-12 h)

• CSF rhinoré eller otoré

• Hemotympanum

Med ansigtsfrakturer, auskultér carotiserne for støj, hvilket indikerer mulig carotisdissektion.

Der bør følges en fuldstændig neurologisk undersøgelse. Se især efter følgende:

• Visuel skarphed hos en vågen patient

• Pupillære lysreflekse, både direkte og konsensuelle

• Retinal afløsning eller blødninger eller papilledema

• Spinal ømhed og, hvis patienten er samarbejdsvillig, bevægelser af lemmer

• Motoriske svagheder, hvis muligt, og grove sensoriske underskud

• Reflekser, plantarrespons

Glem ikke at revurdere patienterne med hyppige intervaller, da deres neurologiske tilstand kan ændre sig hurtigt.

Mindre hovedskader

Når du har optaget anamnese og udført den indledende undersøgelse af patienter med mindre hovedskader (dvs. GCS-score ≥14), skal du vurdere, om en kranieradiografi er indiceret. Indikationerne for kranieradiografier er som følger:

• Historie af bevidsthedstab eller hukommelsestab

• Skalapisk laceration (til knogle eller > 5 cm)

• Voldsom skademekanisme

• Persisterende hovedpine og/eller opkastninger

• Signifikante maxillofaciale skader

Hvis de radiografiske fund er ubeskrivelige, kan patienten udskrives hjem med instruktioner om hovedskader. Patienten bør dog indlægges, hvis der opstår vanskeligheder ved vurderingen, som i følgende tilfælde:

• Muligt stof- eller alkoholforbrug

• Epilepsi

• Selvmordsforsøg

• Præeksisterende neurologiske tilstande (f.eks, Parkinsons sygdom, Alzheimers sygdom)

• Patient, der behandles med warfarin, eller som har en koagulationsforstyrrelse

• Mangel på ansvarlig voksen til at føre tilsyn

• En eventuel usikkerhed i diagnosen

Hvis x-røntgenfilm afslører en skade på CNS, som vist på billederne nedenfor, skal patienten indlægges på hospitalet og ideelt set få foretaget en CT-scanning af hovedet.

Indledende evaluering og behandling af CNS-skader. Lineær baghovedskadefraktur (pil).
Indledende evaluering og behandling af skader på CNS. Nedtrykt kraniefraktur (pil).
Indledende evaluering og behandling af skader på CNS. Frontale kontusioner på CT-scanningsbillede af hovedet (pil).

Sandsynligheden for intrakraniel patologi efter en hovedskade øges betydeligt med nedsat bevidsthed og tilstedeværelsen af en kraniefraktur. Se billedet nedenfor.

Indledende evaluering og behandling af CNS-skader. Sandsynlighed for intrakranielle hæmatomer efter hovedskade.

Moderate hovedskader

Alle patienter med moderat hovedskade (GCS-score ≤13 og ≥9) bør gennemgå en CT-scanning af hovedet og bør indlægges på hospitalet. Hvis CT-scanningsresultaterne afslører en skade på CNS, er det absolut nødvendigt at henvise til neurokirurgisk afdeling. Hvis CT-scanningsresultaterne ikke er bemærkelsesværdige, skal patienten indlægges til observation. En patient med en moderat hovedskade og normale CT-scanningsresultater bør få det bedre inden for få timer efter indlæggelsen. Hvis der ikke bemærkes nogen forbedring, skal CT-scanningen gentages.

Ved indlæggelse af patienter med mindre eller moderate hovedskader uden intrakraniel patologi gælder følgende retningslinjer:

• Neurologiske observationer skal udføres hver 2. time. Patienten bør intet indtage gennem munden, indtil han er vågen.

• Start intravenøs administration af 0,9 % natriumkloridopløsning (plus 20 mmol kaliumklorid, hvis patienten kaster op).

• Milde analgetika (fx paracetamol, kodeinphosphat) og antiemetika kan ordineres om nødvendigt. Undgå phenothiaziner, da de kan sænke anfaldstærsklen.

Sværere hovedskader

Efter stabilisering bør patienter med alvorlige hovedskader (GCS-score ≤8) gennemgå en CT-scanning af hovedet. Neurokirurgisk henvisning er bydende nødvendig for håndtering af intrakraniel patologi og ICP. Der skal straks træffes foranstaltninger til at sænke ICP. Hvis CT-scanningsresultaterne tyder på diffus hjerneskade og/eller intrakraniel patologi, kan der træffes enkle foranstaltninger til at sænke ICP indtil overflytning til neurokirurgisk afdeling som følger :

• Hovedet skal løftes (30-45°). Hold nakken lige, og undgå indsnævring af det venøse tilbageløb.

• Oprethold normovolæmi og normalt blodtryk (middelblodtryk >90 mm Hg).

• Ventiler til normokapni og undgå hypokapni (PCO2 >3,5 kPa).

• Anvend let sedation og analgesi (f.eks. kodeinphosphat på 30-60 mg IM q4h).

• Overvej administration af mannitol (1 g/kg IV straks), men kontakt først den neurokirurgiske overlæge.

Nødkirurgisk behandling i akutmodtagelsen

Nødkirurgisk behandling i akutmodtagelsen bør ikke være nødvendig i områder med veletableret neurokirurgisk behandling. Hvis der ikke er adgang til øjeblikkelig neurokirurgisk behandling, kan det imidlertid være nødvendigt at lave sonderende borehuller. CT-scanningsfaciliteter vil sandsynligvis ikke være til rådighed; derfor er klinisk indsigt meget vigtig under disse omstændigheder. Der laves primært borehuller til diagnostiske formål, fordi de fleste akutte hæmatomer er for størknet til at blive fjernet gennem hullet, og det mest almindelige intrakranielle hæmatom er subduralt snarere end ekstraduralt. Ved at lave burrhuller kan man imidlertid opnå en beskeden dekompression, og ideelt set bør lægen være forberedt på at foretage en fuld traumekraniotomi. Under alle omstændigheder bør der ikke foretages en sådan procedure, medmindre den er godkendt af den henvisende neurokirurgiske enhed.

Kriterierne for sonderende borehuller er som følger:

• Ingen CT-scanningsfaciliteter er umiddelbart tilgængelige.

• Ingen neurokirurgisk henvisningscenter er umiddelbart tilgængeligt.

• Patienten forværres hurtigt, den ene pupil er fikseret og udvidet, og patienten reagerer ikke på mannitol.

• Patienten er ved at dø af hjernestammehernierniation.

Placér borehuller langs den mulige linje for en traumekraniotomi og på den side af den dilaterende pupil eller den pupil, der dilaterede først (hvis det vides). Start lige foran øret (1-1,5 cm) og over zygomatiske bue. Hvis der ikke findes noget hæmatom, skal man overveje at åbne duraen, især hvis en blålig misfarvning tyder på et subduralt hæmatom.

Rygmarvsskader

Den store majoritet (>70% hos voksne og >60% hos børn) af rygmarvsskader involverer den cervikale rygsøjle, den mest mobile del af rygsøjlen. Hos børn er den øvre halshvirvelsøjle (mellem C2 og baghovedet) hyppigst skadet, mens det hos voksne er den mellemste til nedre halshvirvelsøjle, der er den hyppigste skadede. På grund af sandsynligheden for rygmarvsskade bør enhver patient, der pådrager sig et traume, behandles som havende en potentiel rygmarvsskade, indtil radiografiske og kliniske beviser viser det modsatte. Umiddelbar immobilisering af halshvirvelsøjlen i en passende krave og øjeblikkelig immobilisering af resten af rygsøjlen på et spinalbræt er passende.

Billeddannelse af rygsøjlen bør mindst omfatte røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen (anteroposterior og lateral, et peg view, og med C7-T1-unionen synlig). Når en rygmarvsskade er stærkt antydet, dvs. på grund af skadesmåden eller på grund af indikative fund på røntgenfilmen, bør der efterfølgende foretages en CT-scanning af rygsøjlen.

Håndtering

Ved ankomsten til skadestuen bør patienten være blevet anbragt på et beskyttende rygbræt. Fuld klinisk undersøgelse og vurdering bør følge den indledende stabilisering. Pas på nakkeudvidelse, hvis der er behov for intubation. Kontroller palpable trin over hele rygsøjlen under den sekundære undersøgelse. Kontroller for kliniske tegn på rygmarvsskade. Glem ikke blæren (kateterisering kan være nødvendig). Vær opmærksom på muligheden for rygmarvschok, dvs. hypotension som følge af tab af sympatikustonus, der er forbundet med bradykardi. Væskeadministration for at korrigere ubalancer, med eller uden tilsatte pressormidler, er nødvendig for at opretholde et gennemsnitligt arterielt tryk på over 90 mm Hg (dopamin er det foretrukne middel), men man må ikke overbelaste, da dette kan føre til hjertesvigt. Man skal også være opmærksom på, at manglende takykardi kan maskere et sandt væsketab.

Plaine laterale røntgenfilm af halshvirvelsøjlen, som vist nedenfor, bør være den mindste af de udførte undersøgelser. Undersøg for justering, bløddelssvulst, trin eller frakturer. Hvis der er kliniske eller radiologiske tegn på en rygmarvsskade, omfatter den umiddelbare behandling af patienten efter stabilisering analgesi, fuld billeddannelse og konsultation med rygmarvskirurger.

Indledende evaluering og behandling af CNS-skader. Røntgenfilm af lateral rygsøjle.

En mangel på radiologiske beviser, der bekræfter en rygmarvsskade, bør ikke føre til en lempelse af forholdsreglerne, før patienten er klar og samarbejdsvillig nok til at bevæge alle lemmer og rapportere eventuelle områder med overdreven ømhed. Rygmarvsskade uden radiografisk abnormitet (dvs. SCIWORA) forekommer i ca. 2-4 % af rygmarvsskaderne.

Falmindelige typer af skader

• Atlantooccipital dislokation: Disse er næsten alle dødelige, men hurtig genkendelse og stabilisering kan være meget vigtig.

• Atlasfrakturer: Afhængigt af typen behandles de fleste konservativt.

• Akselfrakturer: Disse er vanskelige at behandle på grund af høje nonunionrater, men de fleste kræver en form for intern fiksation.

• C3-T1-skader: Tidlig reposition og justering er vigtig. Dekompression af rygmarven anbefales til patienter med ufuldstændige skader.

Anvendelse af steroider ved rygmarvsskade (methylprednisolon)

The National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS) I og II, der blev offentliggjort i 1990’erne, viste en betydelig fordel ved at give høje doser methylprednisolon tidligt efter en rygmarvsskade (inden for 8 timer). Dosis er 30 mg/kg IV over 15 minutter, efterfulgt af 5,4 mg/kg/h via kontinuerlig intravenøs infusion over 24 timer.

NASCIS I- og II-forsøgene har modtaget betydelig kritik både med hensyn til deres design og det mulige benefit-to-risk-forhold. De fleste eksperter og autoriteter inden for rygmarvsskade ville ikke råde til rutinemæssig brug af steroider ved rygmarvsskade. Den nylige dokumentation fra CRASH-forsøget vedrørende hovedskader har yderligere styrket dette synspunkt. Behandling af rygmarvsskader bør dog altid være styret af lokale retningslinjer.

Steroider anbefales ikke rutinemæssigt til patienter med alvorlige hovedskader. Den indledende begejstring i 1960’erne, der blev skabt af positive resultater af laboratorieundersøgelser, blev aldrig omsat til en meningsfuld forbedring af resultaterne. Derfor anbefales det i retningslinjerne ikke at anvende steroider til patienter med alvorlige hovedskader. Der er imidlertid blevet sat spørgsmålstegn ved gyldigheden af de beviser, der blev brugt til at nå frem til disse konklusioner, og brugen af kortikosteroider ved alle grader af sværhedsgrad af hovedskader er for nylig blevet undersøgt i et stort, randomiseret internationalt forsøg (dvs. CRASH-forsøget), der blev støttet af Medical Research Council. Denne undersøgelse blev afbrudt 6 måneder før tid, fordi der ikke blev konstateret nogen specifik fordel hos patienter, der fik steroider, mens der blev konstateret en lille stigning i komorbiditet.

Væskeerstatning

Intravenøs væskeerstatning er en integreret del af genoplivningsprocessen. Patientens alder og tilstedeværelsen af andre skader, der kan resultere i alvorlig hypovolæmi, såsom vaskulære skader, intraabdominale blødninger eller bækkenfrakturer, er af afgørende betydning. Der skal også udvises særlig forsigtighed i tilfælde af alvorlige rygmarvsskader (paraplegi eller tetraplegi), som kan resultere i rygmarvschok på grund af manglende sympatiske udstrømning. Dette kan vare 8-12 timer og viser sig ved alvorlig hypotension, der ikke er forbundet med takykardi, sved eller perifer vasokonstriktion. Forsøg på at støtte blodtrykket med store mængder væske kan føre til betydelige problemer, når det spinalchok aftager og den sympatiske tone vender tilbage. Den overdrevne væskebelastning kan resultere i hjertesvigt og, i tilfælde af hjerneskade, forværre hjerneødem.

Der er ingen dokumentation for den bedste erstatningsvæske til patienter med hjerneskade. Offentliggjorte retningslinjer støtter ikke nogen specifik væske, men isotoniske krystalloide opløsninger (f.eks. natriumklorid) anbefales generelt. Hypotoniske opløsninger (f.eks. Ringers laktat eller dextrose/saltopløsning) bør dog undgås, undtagen hos børn, hvor dextrose/saltopløsning rutinemæssigt anvendes til børn. I tilfælde af alvorlig hypovolæmi som følge af traume er hurtig volumenerstatning med kolloider eller humant albumin ikke kontraindiceret. Generelt bør væskeoplivning være styret af det samtidige traume og sigte mod at opretholde en hjerneskadet patient i en euvolemisk tilstand. Konceptet om at “tømme patienterne for vand” anses for forældet. En sådan fremgangsmåde kan kompromittere den cerebrale blodgennemstrømning og påvirke resultatet negativt.

Der er en vedvarende kontrovers om værdien af tidlig mannitoladministration ved mistanke om hjerneskade. Den oprindelige opfattelse, at mannitol virker ved at “dehydrere” hjernen og dermed reducere det intrakranielle tryk (ICP), er blevet tilbagevist, og det er nu kendt, at dets vigtigste virkning er reologisk. Ved at nedsætte blodets viskositet øger mannitol den cerebrale blodgennemstrømning, hvilket resulterer i en delvis reaktiv vasokonstriktion af arteriolerne og et fald i ICP. Selv når der ikke opnås nogen væsentlig reduktion af ICP, kan mannitol stadig øge den cerebrale blodgennemstrømning med næsten 30 %. Desuden er tidspunktet og hastigheden for indgivelse af mannitol samt de specifikke indikationer for indgivelse af mannitol aldrig blevet underkastet et randomiseret forsøg.

I USA får alle patienter med alvorlig hovedskade med unormale pupillære tegn rutinemæssigt 100 mL mannitol 20% ved ankomsten til akutmodtagelsen. Traditionelt vil de fleste neurokirurger i Det Forenede Kongerige anbefale, at der gives 1 g/kg mannitol 20% som en bolusinfusion. De offentliggjorte retningslinjer angiver også, at plasmaosmolaliteten bør holdes på under 320 mOsm. I den akutte situation er dette mindre problematisk, men man bør altid være opmærksom på det, da disse patienter undertiden forbliver i genoplivningsområdet i lange perioder. Hvis der gives mannitol til en patient, bør han eller hun kateteriseres.

Det er dog sandsynligt, at der faktisk er behov for langt højere doser end dem, der anbefales ovenfor. Nyere dokumentation fra 2 randomiserede forsøg fra samme gruppe har vist betydeligt forbedrede helbredelsesrater hos patienter med alvorlige hovedskader, som ved ankomsten og før CT-scanning fik en indledende bolusinfusion af mannitol 20 % på 0,6-0,7 g/kg. Efter CT-scanning bekræftede tilstedeværelsen af akutte subdurale hæmatomer eller intracerebrale kontusioner fik de patienter, der havde normale pupiller, yderligere 0,6-0,7 g/kg, mens de patienter med ulige pupiller fik yderligere 1-1,4 g/kg. I begge patientgrupper blev der samtidig givet saltvand for at korrigere mannitolets diuretiske virkning og opretholde euvolemien. Selv om ikke alle spørgsmål er blevet løst af disse undersøgelser, støtter de den tidlige og aggressive anvendelse af mannitol hos hjerneskadede patienter.

Hypertoniske opløsninger har for nylig vundet popularitet i behandlingen af traumepatienter. Der er visse beviser for, at hypertonisk saltvand kan anvendes som et alternativ til mannitol, især hos børn. Infusioner med 3 % natriumkloridopløsning har vist sig at reducere ICP og forbedre resultaterne hos børn, men ikke hos voksne. I en nyere metaanalyse af 5 randomiserede kliniske forsøg viste det sig, at hypertoniske natriumopløsninger var mere effektive end mannitol til at kontrollere episoder med forhøjet ICP. Der foreligger i øjeblikket ingen dokumentation til støtte for bedre kliniske resultater, og et stort randomiseret forsøg er berettiget.

Antikonvulsiv behandling

Antikonvulsiva anbefales heller ikke rutinemæssigt til hjerneskadede patienter, der ikke har anfald. Der rapporteres ofte om umiddelbar (ved påvirkning) anfaldsaktivitet, især hos børn. Det kan vare fra et par sekunder til et minut og betragtes ikke som ægte epilepsi. Man mener nu, at det er en kortvarig funktionel decerebration, der skyldes tab af kortikal hæmning. Genopretningsfasen er normalt kort, og risikoen for senere anfald er ikke øget. Der er ingen antikonvulsiva indiceret i dette tilfælde.

Visse typer af alvorlige hovedskader kan medføre en øget risiko (>60%) for tidlig epilepsi (de første 7 d), som følger:

• Akut subdural

• Penetrerende skader

• Kortikale kontusioner

• Historie med betydeligt alkoholmisbrug

• Epilepsi i de første 24 timer

I disse patienter, har randomiserede kontrolforsøg påvist fordel af profylaktisk administration af antikonvulsiva (phenytoin eller carbamazepin) i 1 uge. Efter denne periode, hvis der ikke er opstået yderligere anfald, bør antikonvulsiva aftrappes, da der ikke er nogen væsentlig fordel ved at fortsætte, og sen epilepsi ikke forebygges.

Hvis patienten har anfald ved eller umiddelbart efter ankomsten, bør antikonvulsiva gives, efter at der er opnået øjeblikkelig kontrol med diazepam eller lorazepam (helst). En nyere metaanalyse af 47 kontrollerede forsøg om anfaldsforebyggelse støttede brugen af phenytoin som det foretrukne middel ved traumatisk hjerneskade. Det er også meget vigtigt at være klar over, at krampeanfald har en negativ indvirkning på iltningen af enhver patient med alvorlig hovedskade. Umiddelbar luftvejsunderstøttelse og tidlig kontrol er derfor bydende nødvendig.

Det er afgørende at opnå og opretholde tilstrækkelige plasmaniveauer af antikonvulsiva hos en hjerneskadet patient. For phenytoin anbefales en intravenøs loadingdosis på 18 mg/kg for voksne og 20 mg/kg for børn. Langsom administration (over 30 min), fortrinsvis med en intravenøs pumpe, anbefales. Det er imidlertid også vigtigt at huske, at efter at der makroskopisk er opnået kontrol med anfaldene, kan en usædvanlig langvarig postiktal tilstand i virkeligheden være dårligt kontrollerede anfald (dvs. status epilepticus). Hvis der er blevet givet tilstrækkelige antikonvulsiva (ideelt set, hvis elektroencefalografi har udelukket status epilepticus), bør andre årsager undersøges.

Hyperoxi og hjerneskade

En del nye beviser tyder på, at tidlig anvendelse af høje inspirerede iltkoncentrationer kan være en fordel ved hjerneskade hos voksne. Håndtering af alvorlige hovedskader med større vægt på overvågning af hjernevævets iltindhold har også vist nogle opmuntrende resultater, som kan have samme fysiologiske grundlag.