Klyngehovedpine – diagnose og behandling

Der findes ingen mere alvorlig smerte end den, som en person, der lider af klyngehovedpine, har, og hvis det ikke var for den ret korte varighed af anfaldene, ville de fleste klyngehovedpinepatienter vælge døden frem for at fortsætte med at lide. Klyngehovedpine har fået tilnavnet “selvmordshovedpine”, fordi klyngepatienter typisk har tænkt på at tage eller har taget deres liv under en klyngehovedpine.

Diagnose af klyngehovedpine
For nylig har Klapper et al.1 fastslået, at den gennemsnitlige tid, det tager for en klyngelidende at blive diagnosticeret korrekt af læger, er 6,6 år. Det gennemsnitlige antal læger, der ses før en korrekt diagnose, er fire, og det gennemsnitlige antal forkerte diagnoser før en korrekt diagnose af klynge er fire. Denne statistik er uacceptabel på baggrund af den smerte og lidelse, som klyngepatienter må udholde, når de ikke bliver behandlet korrekt eller slet ikke bliver behandlet.

Cluster er en stereotyp episodisk hovedpineforstyrrelse, der er kendetegnet ved hyppige anfald af kortvarige, kraftige, ensidige hovedpineanfald med tilhørende autonome symptomer. En klyngehovedpine defineres som et individuelt anfald af hovedpine, mens en klyngeperiode eller -cyklus er den tid, hvor en patient har daglig klyngehovedpine. Episodisk klyngehovedpine (den mest almindelige form) er defineret ved en klyngeperiode, der varer fra syv dage til et år, adskilt af en smertefri periode på en måned eller længere. Kronisk klyngehovedpine er defineret ved anfald, der forekommer i mere end et år uden remission eller med remissioner, der varer mindre end en måned.

Typisk placering af klyngehovedpine er retro-orbital, periorbital og occipitonuchal. Den maksimale smerte er normalt retro-orbital hos mere end 70 % af patienterne. Smertekvaliteten beskrives som kedelig, stikkende, brændende eller trykkende. Klyngehovedpineintensiteten er altid alvorlig, aldrig mild, selv om hovedpinesmertens intensitet kan være mindre i begyndelsen og slutningen af en klyngeperiode. Klyngehovedpine, der vækker en patient fra søvnen, vil være mere alvorlig end den, der opstår i løbet af dagen.

Den ensidige karakter af klyngehovedpine er et varemærke. Klyngepatienter vil normalt opleve klyngehovedpine i den samme side af hovedet hele livet igennem. Hovedpinen vil kun skifte til den anden side af hovedpinen hos 15 % ved den næste klyngeperiode, og sideskift i løbet af den samme klyngecyklus vil kun forekomme hos 5 % af patienterne. Varigheden af den enkelte klyngehovedpine er mellem 15 minutter og 180 minutter med mere end 75 % af anfaldene er under 60 minutter. Angrebsfrekvensen er mellem et og tre anfald om dagen, idet de fleste patienter oplever to eller færre hovedpineanfald på en dag. Højdepunkterne for daglig klyngehovedpine er mellem kl. 1 og 2 om natten, mellem kl. 13 og 15 og efter kl. 21, således at de fleste klyngepatienter kan opfylde deres erhvervsmæssige krav uden at opleve hovedpine i løbet af arbejdsdagen. Hovedpinen har en forkærlighed for den første REM-søvnfase (rapid eye movement), så klyngepatienten vågner med en alvorlig hovedpine 60 til 90 minutter efter at være faldet i søvn. Klyngeperioden varer normalt mellem to og 12 uger, og patienterne oplever normalt en eller to klyngeperioder om året. Remissionsperioder (hovedpinefri tid mellem klyngecyklusser) varer i gennemsnit mellem seks måneder og to år. Klyngehovedpine er kendetegnet ved de tilknyttede autonome symptomer, der typisk forekommer i samme side som hovedpinen, men som kan være bilaterale. Lakrimation er det hyppigst forekommende symptom, der forekommer hos 73 % af patienterne efterfulgt af konjunktival injektion hos 60 %, nasal overbelastning 42 %, nasal rhinorrhea 22 % og et delvist Horners syndrom hos 16-84 %. Symptomer, der normalt tilskrives migræne, kan også forekomme under klyngehovedpine, herunder kvalme, opkastning, fotofobi og fonofobi. Fotofobi og fonofobi forekommer sandsynligvis lige så hyppigt ved klyngehovedpine som ved migræne.2 Vingen et al.2 fandt en selvrapporteret hyppighed af fotofobi hos 91 % og fonofobi hos 89 % af 50 klyngepatienter. Disse symptomer er muligvis ikke syndromspecifikke, men kan blot være markører for aktivering af trigeminus-autonomiske veje.Forekomsten af såkaldte “migræne-symptomer” i klynge har sandsynligvis ført til den høje frekvens af fejldiagnosticering af klyngepatienter. Klyngehovedpine er i virkeligheden en tilstand af uro, da det at forblive ubevægelig synes at gøre smerten værre. Nogle klyngepatienter angiver, at de vil lægge sig ned med klyngehovedpine, men når man spørger dem, har man opdaget, at de ikke ligger stille, men ruller rundt på sengen i smerte. Mange patienter udvikler deres egen rutine under et klyngeanfald, herunder at banke hovedet mod en væg, kravle på gulvet, tage varme brusebade eller bare skrige af smerte. Kun ca. 3 % kan ligge stille under et anfald.3 Ansigtet hos klyngepatienter er blevet beskrevet som havende et “leonisk udseende” med tyk, grov ansigtshud, peau d’orange udseende, markant rynkning af panden og ansigtet med dybe rynkede bryn. Desuden rapporterede Kudrow 4, at to tredjedele af patienterne i hans store serie havde nøddebrune øjne. disse træk kan faktisk afspejle en historie med rygning og overforbrug af alkohol, hvilket er almindeligt hos klyngepatienter.

Behandling
Alle klyngehovedpinepatienter kræver behandling. Andre primære hovedpinesyndromer kan undertiden håndteres ikke-medicinsk, men med hensyn til medicinering af klyngehovedpine er der undertiden endog polyfarmaci indiceret. Behandling af klyngehovedpine kan inddeles i tre klasser. Abortiv behandling er en behandling, der gives på tidspunktet for et anfald alene for det enkelte anfald. Overgangsterapi kan betragtes som en intermitterende eller kortvarig forebyggende behandling. Et middel startes samtidig med patientens egentlige vedligeholdelsespræventive behandling. Overgangsbehandlingen vil give klyngepatienten anfaldslindring, mens det forebyggende vedligeholdelsesmiddel opbygges til en terapeutisk dosis. Den forebyggende behandling består af daglig medicin, som skal reducere hyppigheden af hovedpineanfald, sænke anfaldsintensiteten og mindske anfaldsvarigheden. Hovedmålet med forebyggende behandling af klyngehovedpine bør være at gøre en patient klyngefri på forebyggende midler, selv om han stadig befinder sig i en klyngecyklus. Da de fleste klyngehovedpinepatienter har episodisk klyngehovedpine, anvendes medicin kun, mens patienten er i en cyklus, og stoppes i remissionsperioder.

Aborativ terapi
Målet med abortiv terapi for klyngehovedpine er hurtig, effektiv og konsekvent lindring. Et sumatriptan-injektionsmiddel kan normalt lindre et klyngehovedpineanfald inden for 15 minutter. der er ingen rolle for håndkøbslægemidler eller butalbitalholdige forbindelser ved klyngehovedpine, og der er kun et lille, hvis overhovedet noget behov for opiater (se tabel 1).

Sumatriptan
Subkutan sumatriptan er den mest effektive medicin til symptomatisk lindring af klyngehovedpine. I en placebokontrolleret undersøgelse var 6 mg injicerbar sumatriptan signifikant mere effektiv end placebo, idet 74 % af patienterne havde fuldstændig lindring inden 15 minutter sammenlignet med 26 % af de placebobehandlede patienter.5 I langvarige, åbne undersøgelser er sumatriptan effektivt i 76 % til 100 % af alle anfald inden for 15 minutter, selv efter gentagen daglig brug i flere måneder.6 Interessant nok synes sumatriptan at være 8 % mindre effektivt ved kronisk klyngehovedpine end ved episodisk klyngehovedpine. Sumatriptan er kontraindiceret hos patienter med ukontrolleret hypertension, tidligere historie med myokardieinfarkt eller slagtilfælde. da næsten alle klyngepatienter har en stærk historie med cigaretrygning, skal lægen nøje overvåge kardiovaskulære (CV) risikofaktorer hos disse patienter.

Sumatriptan næsespray (20 mg) har vist sig at være mere effektiv end placebo i den akutte behandling af klyngeanfald. Hos over 80 testede patienter reducerede intranasal sumatriptan smerter ved klyngehovedpine fra meget alvorlig, alvorlig eller moderat til mild eller ingen smerte efter 30 minutter hos 58 % af sumatriptanbrugerne sammenlignet med 30 % af de patienter, der fik placebo ved det første behandlede anfald, mens satserne var 50 % (sumatriptan) sammenlignet med 33 % (placebo) efter det andet behandlede anfald. 7 Sumatriptan næsespray synes at være effektiv til behandling af klyngehovedpine, men mindre effektiv end subkutan injektion. Sumatriptan næsespray bør overvejes som et abortivt middel mod klyngehovedpine hos patienter, der ikke kan tåle injektioner, eller når injektioner situationsbestemt (f.eks. på et kontor) ville blive betragtet som socialt uacceptabelt.

I mange tilfælde kan klyngehovedpinepatienter have behov for at bruge sumatriptan mere end én gang om dagen i dage til uger ad gangen. Hering 8 bemærkede, at brugen af daglig injicerbar sumatriptan hos fire klyngepatienter førte til en markant stigning i hyppigheden af klyngeanfald tre til fire uger efter påbegyndt behandling. Hos tre patienter ændrede karakteren af klyngehovedpinen sig, mens to patienter oplevede en forlængelse af deres klyngehovedpineperiode. Ophævelse af sumatriptan reducerede hyppigheden af hovedpinetilfælde. Selv om daglig sumatriptan kan være til gavn for en klyngehovedpinepatient, bør målet være at få dem klyngefri med forebyggende medicin og ikke ved hjælp af abortive midler for at opnå klyngefri status.

Syre
Syreinhalation er en fremragende abortiv behandling af klyngehovedpine. 100 % ilt, der gives via en ikke-rebreather ansigtsmaske med syv liter til 10 liter pr. minut i 20 minutter, er den typiske dosering. Tidligere undersøgelser viser, at ca. 70 % af klyngepatienterne reagerer på iltbehandling.9 Hos nogle patienter er ilt helt effektivt til at afbryde et anfald, hvis det tages, når smerten er maksimalt intens, mens anfaldet hos andre patienter kun forsinkes i minutter til timer i stedet for at blive fuldstændig lindret. Det er ikke ualmindeligt, at en klyngepatient er hovedpinefri, mens han får ilt, men straks får smerter igen, når ilten fjernes. Oxygen er generelt en meget attraktiv behandling, da den er fuldstændig sikker og kan bruges flere gange i løbet af dagen, i modsætning til f.eks. sumatriptan eller ergot, som ved for hyppig brug kan forårsage hjerteiskæmi. Der ordineres store ilttanke til klyngepatienternes hjem, mens bærbare tanke kan tages med på arbejdspladsen. Der kan være en kønsforskel i respons på ilt. Rozen et al.10 rapporterede, at kun 59 % af de kvindelige klyngepatienter på deres akademiske center reagerede på ilt, mens 87 % af mændene reagerede på ilt. En nylig undersøgelse viste, at personer, der ikke reagerer på typisk iltdosering, kan reagere ved højere flowhastigheder på op til 15 liter pr. minut.11 En lille, åben undersøgelse af hyperbar ilt (2atm), der blev givet over 30 minutter, viste effekt hos seks ud af syv klyngepatienter inden for fem til 13 minutter, idet disse patienter rapporterede fuldstændig eller delvis afbrydelse af klyngeperioden.12

Transitional Therapy
Transitional cluster therapy er en kortvarig forebyggende behandling, der overbygger tiden mellem clusterdiagnosen og det tidspunkt, hvor det egentlige traditionelle vedligeholdelsespræventive middel bliver effektivt. Overgangspræventive midler påbegyndes samtidig med, at det traditionelle præventive middel påbegyndes. Det forebyggende overgangsmiddel skal give klyngepatienten næsten øjeblikkelig smertelindring og gøre det muligt for patienten at være hovedpinefri eller næsten hovedpinefri, mens den traditionelle forebyggende medicindosis nedtrappes til et effektivt niveau.Når overgangsmidlet er aftrappet, vil det forebyggende vedligeholdelsesmiddel være trådt i kraft, og patienten vil således ikke have noget hul i den forebyggende hovedpinebehandling (se tabel 2).

Kortikosteroider
En kort kur med kortikosteroider er den bedst kendte overgangsbehandling af klyngehovedpine. Typisk bliver patienterne inden for 24 til 48 timer efter administrationen klyngefri, og når steroidaftrapningen er afsluttet, er patienternes vigtigste forebyggende middel begyndt at blive effektivt. Prednison eller dexamethason er de mest typisk anvendte kortikosteroider ved klyngehovedpine. En typisk nedtrapning vil være 80 mg prednison i de første to dage efterfulgt af 60 mg i to dage, 40 mg i to dage, 20 mg i to dage, 10 mg i to dage og derefter ophør med at bruge midlet. Der er ingen fast måde at dosere kortikosteroider ved klyngehovedpine på. Forebyggende behandling
Præventive midler er absolut nødvendige ved klyngehovedpine, medmindre klyngeperioderne varer mindre end to uger. Præventive lægemidler anvendes kun, mens patienten er i cyklus, og de nedtrappes, når en klyngeperiode er slut. Hvis en patient beslutter sig for at forblive på et forebyggende middel, selv efter at han/hun er gået ud af cyklus, ser det ikke ud til at forhindre en efterfølgende klyngeperiode i at starte.Det forebyggende vedligeholdelsesmiddel bør påbegyndes på det tidspunkt, hvor et overgangsmiddel gives. De fleste læger, der behandler klyngehovedpine, vil øge doserne af de forebyggende midler meget hurtigt for at opnå et ønsket respons. meget store doser, der er meget højere end dem, der foreslås i Physician’s Desk Reference (PDR), er undertiden nødvendige ved behandling af klyngehovedpine. Et velkendt træk ved klyngepatienter er, at de kan tåle medicinering meget bedre end ikke-klyngepatienter. De fleste af de anerkendte præventive midler mod klyngehovedpine kan anvendes ved både episodisk og kronisk klyngehovedpine. Polyfarmaci frarådes ikke i forbindelse med forebyggelse af klyngehovedpine. Ikke ulig det multiple forebyggelsesregime, der anvendes ved trigeminusneuralgi, er klyngeanfaldene så ekstreme, at der tilskyndes til alvorlig tillægsbehandling frem for at ophøre med behandling med et middel, få anfaldene forværret igen og prøve et andet enkelt middel (se tabel 3).

Verapamil
Verapamil synes at være den bedste førstelinjebehandling til både episodisk og kronisk klyngehovedpine.3 13 Det kan anvendes sikkert i forbindelse med sumatriptan, ergotamin og kortikosteroider samt andre forebyggende midler. Leone et al.14 sammenlignede virkningen af verapamil med placebo i profylakse af episodisk klyngehovedpine. Efter fem dages indkøring fik 15 patienter verapamil (120 mg tid) og 15 fik placebo (tid) i 14 dage. Forfatterne fandt en signifikant reduktion i anfaldsfrekvens og forbrug af abortive midler i verapamilgruppen. Den indledende daglige startdosis af verapamil er 80 mg tre gange om dagen eller opbygning til denne dosis inden for tre til fem dage. Formuleringen med ikke-forlænget frigivelse synes at fungere bedre end præparatet med forlænget frigivelse, men der findes ingen litteratur, der beviser dette. Doseringerne øges typisk med 80 mg hver tredje til syvende dag. Hvis en patient har brug for mere end 480 mg pr. dag, er det nødvendigt med et elektrokardiogram (EKG) før hver dosisændring derefter for at beskytte mod hjerteblokering. Det er ikke ualmindeligt, at klyngepatienter har brug for doser så høje som 800 mg for at opnå klynge-remission. De fleste hovedpinespecialister vil øge dosis så højt som 1 g, hvis det tolereres. Obstipation er den mest almindelige bivirkning, men svimmelhed, ødemer, kvalme, træthed, hypotension og bradykardi kan også forekomme.

Lithiumcarbonat
Lithiumcarbonatbehandling betragtes stadig som en grundpille i klyngeforebyggelse, men dens smalle terapeutiske vindue og høje bivirkningsprofil gør den mindre ønskværdig end andre, nyere, forebyggende midler. Siden 2001 har der været 28 kliniske forsøg, der har undersøgt effektiviteten af lithium i klyngebehandling. For kronisk klynge er 78 % af de behandlede patienter (i 25 forsøg) blevet bedre med lithium, mens 63 % af de episodiske patienter har opnået klynge-remission med lithium.15 Da lithium blev sammenlignet med verapamil i et enkelt forsøg, viste begge midler sig at være effektive, men verapamil forårsagede færre bivirkninger og havde en hurtigere virkning.15 Et enkelt dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg viste ikke, at lithium (800 mg med vedvarende frigivelse) var overlegen i forhold til placebo. Denne undersøgelse blev imidlertid afbrudt en uge efter, at behandlingen var begyndt, og der var en uventet høj placebo-responsrate på 31 %.16 Behandlingsperioden var derfor for kort til at være afgørende.

Den indledende startdosis af lithium er 300 mg ved sengetid med dosisjusteringer, der normalt ikke er højere end 900 mg om dagen. Lithium er ofte effektivt ved serumkoncentrationer (0,3-0,8mM), der er lavere end dem, der normalt kræves til behandling af bipolar lidelse. De fleste klyngepatienter har gavn af doser mellem 600mg og 900mg om dagen. I de indledende behandlingsfaser bør lithium-serumkoncentrationerne kontrolleres gentagne gange for at sikre sig mod toksicitet. Serumlithiumkoncentrationerne bør måles om morgenen 12 timer efter den sidste dosis. Desuden skal nyre- og skjoldbruskkirtelfunktionerne kontrolleres, inden lithium påbegyndes. Bivirkninger i forbindelse med lithium omfatter tremor, diarré og polyuri. Valproinsyre
I en åben undersøgelse blev 26 patienter (21 kroniske klyngepatienter, fem episodiske klyngepatienter) behandlet med divalproex natrium.17 Det gennemsnitlige fald i hovedpinefrekvens var 53,9 % for de kroniske klyngepatienter og 58,6 % for de episodiske klyngepatienter. Den gennemsnitlige dosis af divalproexnatrium, der blev anvendt, var 838 mg, hvilket kan betragtes som en lav dosis efter klyngestandarder. For nylig blev der afsluttet en dobbeltblind placebokontrolleret undersøgelse af natriumvalproat (1.000-2.000 mg/dag) ved klynge. Der blev inkluderet 96 patienter, 50 i natriumvalproatgruppen og 46 i placebogruppen. Efter en indkøringsperiode på syv dage blev patienterne behandlet i to uger. Den primære effekt var den procentdel af patienterne, der havde en reduktion på mindst 50 % i det gennemsnitlige antal anfald pr. uge mellem indkøringsperioden og den sidste behandlingsuge. Halvtreds procent af forsøgspersonerne i natriumvalproatgruppen og 62 % i placebogruppen havde en signifikant forbedring (P=0,23). På grund af den høje succesrate, der blev set med placebo, mente forfatterne ikke at kunne drage nogen konklusion om effektiviteten af natriumvalproat i klynger.18 Præparatet med forlænget frigivelse af valproinsyre synes at fungere godt, og dosering op til 3.000 mg qhs kan være effektiv.

Topiramat
Topiramat er et nyere antiepileptikum, som kan være effektivt til forebyggelse af både migræne og klyngehovedpine. Lainez et al.19 behandlede 26 patienter (12 episodiske, 14 kroniske) med topiramat til en maksimal dosis på 200 mg. Topiramat fremkaldte hurtigt en klynge-remission hos 15 patienter, reducerede antallet af anfald med mere end 50 % hos seks patienter og reducerede klyngeperiodens varighed hos 12 patienter. Den gennemsnitlige tid til remission var 14 dage, men hos syv patienter blev remission opnået inden for de første dage af behandlingen med meget lave doser (25-75 mg om dagen). Seks patienter afbrød behandlingen på grund af bivirkninger (alle med daglige doser over 100 mg) eller manglende effekt.

Topiramat bør indledes med en dosis på 25 mg om dagen og øges i 25 mg intervaller hver femte dag op til 75 mg.

Patienten bør overvåges ved denne dosis i flere uger, før det besluttes, om dosis skal øges. Der har været behov for doser på op til 400 mg hos nogle klyngepatienter. Anekdotisk set synes der at være et terapeutisk vindue for topiramat ved klynge. Nogle patienter har oplevet en forværring af anfaldene, når dosis hæves over en vis grænse, og en forbedring igen, når dosis sænkes ned igen.

Melatonin
Serummelatoninniveauet er nedsat hos patienter med klyngehovedpine, især i en klyngeperiode. Dette tab af melatonin kan være den inciterende begivenhed, der er nødvendig for i det mindste at frembringe natlige klyngeanfald. Tilførsel af melatonin via et oralt tilskud kunne teoretisk set virke som en klyngeforebyggende foranstaltning. Effekten af 10 mg oral melatonin blev evalueret i et dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg.20 Klyngehovedpine-remission inden for tre til fem dage indtraf hos fem ud af 10 patienter, der fik melatonin, sammenlignet med nul ud af 10 patienter, der fik placebo. Melatonin syntes kun at virke hos episodiske klyngepatienter. For nylig har melatonin også vist sig at være et effektivt forebyggende middel ved kronisk klyngehovedpine.21 Der blev offentliggjort en negativ undersøgelse, hvor melatonin blev anvendt til forebyggelse af klyngehovedpine, men doseringen var lavere end i de andre undersøgelser, og der blev givet et langtidsvirkende præparat.22 Forfatteren mener, at melatonin bør iværksættes hos alle klyngepatienter som et forebyggende middel i første linje, nogle gange endda før verapamil. Det har minimale bivirkninger, og hos en række patienter kan det slukke for natlige klynger inden for 24 timer. Melatonin ser også ud til at forebygge anfald om dagen. Selv når melatonin ikke helt afhjælper alle anfald, synes det desuden at sænke den nødvendige dosis af de andre supplerende forebyggende midler. Den typiske dosis melatonin er 9 mg ved sengetid (tre tabletter på 3 mg), men det kan være nødvendigt med højere doser. Hvis et mærke af kommercielt melatonin ikke virker, bør man prøve et andet, da den reelle mængde melatonin i de forskellige håndkøbsmærker varierer meget.

Kirurgisk behandling af klyngehovedpine
Kirurgisk behandling af klyngehovedpine bør kun overvejes, når patienten har udtømt alle medicinske muligheder, eller når patientens sygehistorie udelukker brugen af typiske klyngeafbrydende og forebyggende medicin. Episodiske klyngepatienter bør sjældent henvises til kirurgi på grund af tilstedeværelsen af remissionsperioder. Når en klyngepatient anses for at være en medicinsk fiasko, bør kun de patienter, der har strengt sidefikseret hovedpine, komme i betragtning til operation. Andre kriterier for klyngeoperation omfatter smerter, der hovedsageligt lokaliseres til den oftalmiske division af trigeminusnerven, et psykologisk stabilt individ og en person uden en afhængighedspersonlighed. Klyngepatienter skal forstå, at det i de fleste tilfælde er nødvendigt at skade trigeminusnerven for at lindre deres klyngesmerter, hvilket ikke kun giver dem ansigtsanalgesi, men også en risiko for at udvikle alvorlige bivirkninger, herunder hornhindeanæstesi og anesthesia dolorosa. Kirurgiske teknikker til behandling af klyngehovedpine

Kirurgi på det kraniale parasympatiske system
Den parasympatiske autonome bane kan afbrydes ved at skære den større overfladiske petrosal nerve, nervus intermedius eller ganglion sphenopalatine. Baseret på hypotesen om den trigeminale autonome (TAC) refleksvejshypotese for klyngepatogenese bør denne teknik udviske de autonome symptomer, der er forbundet med klyngehovedpine, men synes ikke at kunne påvirke den klyngeassocierede smerte, fordi dette er et trigeminalt nerve-drevet respons, selv om nervus intermedius kan have nociceptive fibre. Ifølge rapporter i litteraturen har teknikker, der er rettet mod det autonome system i forbindelse med klyngehovedpine, givet en meget inkonsekvent smertelindring hos patienterne, og når de i første omgang har været effektive, har de haft høje tilbagefaldsrater.

Kirurgi på den sensoriske trigeminusnerve

Procedurer rettet mod den sensoriske trigeminusnerve omfatter:

• alkoholinjektion i supra-orbitale og infraorbitale nerver;
• alkoholinjektion i Gasserian (trigeminus)-ganglionen;
• avulsion af infraorbital/supraorbital/supratrochlear nerver;
• retrogasseriansk glycerolinjektion;
• radiofrekvent trigeminusgangliorhyzolyse; og
• trigeminusrodssektion.

Baseret på TAC-reflekshypotesen ville dette mekanisk set give mest mening med hensyn til at afbryde både smerten og muligvis de autonome symptomer i forbindelse med klyngeanfaldet.Samlet set har disse teknikker været de mest vellykkede til at lindre klyngesmerter, især radiofrekvens trigeminusgangliorhyzolyse.5 Med nogle af procedurerne er der mulighed for meget alvorlige bivirkninger, herunder anesthesia dolorosa.

En ny retning

Hypothalamisk stimulering
En nyere serie af patienter rapporteret af Leone et al.23 kan helt ændre den måde, hvorpå kronisk intraktabel klyngehovedpine behandles, fuldstændigt. På baggrund af positronemissionstomografiundersøgelser (PET) af May et al.24 , der tyder på en hypothalamisk generator for klyngehovedpine, har Leone et al. behandlet flere kroniske klyngepatienter ved hjælp af elektrodeimplantation i den bageste inderste hypothalamus, og når stimulatoren aktiveres hos disse patienter, forsvinder klyngesmerterne. Når stimulatoren slukkes, opstår hovedpinen igen. Denne teknik er ny, og der er behov for yderligere undersøgelser, før den kan betragtes som en rationel behandling af cluster. Det spændende ved dette er, at viden om patogenese vil bidrage til at finde nye og bedre behandlinger for klyngehovedpine.

Slutning
Klyngehovedpine er et primært hovedpinesyndrom, som er underdiagnosticeret og i mange tilfælde underbehandlet. Klyngehovedpine er meget stereotyp i sin præsentation og er forholdsvis let at diagnosticere med en grundig hovedpineanamnese. Behandling af klyngehovedpine kan være meget vellykket, hvis den korrekte medicin anvendes og de korrekte doser ordineres. Ny forståelse af klyngepatogenese har ført til bedre medicinske og kirurgiske behandlingsstrategier.