Generelt
Der bør kun anvendes den mindste dosis, der er nødvendig for effektiv lindring af det akutte anginaffyringsanfald. Overdreven brug kan føre til udvikling af tolerance. Nitrostat tabletter er beregnet til sublingual eller bukkal administration og bør ikke sluges. Alvorlig hypotension, især ved oprejst stilling, kan forekomme ved små doser af nitroglycerin. Dette lægemiddel bør derfor anvendes med forsigtighed til patienter, der kan være volumenudtømt, eller som af en eller anden grund allerede er hypotensive. Hypotension induceret af nitroglycerin kan være ledsaget af paradoksal bradykardi og øget angina pectoris. Nitratbehandling kan forværre angina pectoris forårsaget af hypertrofisk kardiomyopati. Efterhånden som der udvikles tolerance over for andre former for nitroglycerin, afsvækkes virkningerne af sublingualt nitroglycerin på motionstolerance, selv om de stadig kan observeres. Hos industriarbejdere, der har været udsat for langvarig eksponering for ukendte (formodentlig høje) doser af organiske nitrater, opstår der sjældent tolerance. Brystsmerter, akut myokardieinfarkt og endog pludselig død er forekommet under midlertidig fjernelse af nitrater fra disse arbejdstagere, hvilket viser, at der er tale om ægte fysisk afhængighed. Adskillige kliniske forsøg med nitroglycerinplaster eller -infusioner til patienter med angina pectoris har evalueret regimer, der omfattede et 10-12 timers nitratfrit interval. I nogle af disse forsøg blev der hos et lille antal patienter observeret en stigning i hyppigheden af angina anfald i det nitratfrie interval. I et forsøg havde patienterne nedsat træningstolerance ved slutningen af det nitratfrie interval. Der er kun sjældent observeret hæmodynamisk rebound; på den anden side var kun få undersøgelser udformet således, at rebound, hvis det havde fundet sted, ville være blevet opdaget. Nitrattolerance som følge af sublingual nitroglycerinadministration er sandsynligvis mulig, men kun hos patienter, der opretholder høje kontinuerlige nitratniveauer i mere end 10 eller 12 timer dagligt. En sådan brug af sublingual nitroglycerin ville medføre indgivelse af snesevis af tabletter dagligt og anbefales ikke.
Midlet skal seponeres, hvis der opstår sløret syn eller udtørring af munden. Overdreven dosering af nitroglycerin kan give alvorlig hovedpine.
Informationer til patienter
Patienter bør om muligt sidde ned, når de tager Nitrostat tabletter. Dette eliminerer muligheden for at falde på grund af svimmelhed eller svimmelhed. Nitroglycerin kan give en brændende eller prikkende fornemmelse, når det indgives sublingualt; evnen til at give en brændende eller prikkende fornemmelse bør dog ikke betragtes som en pålidelig metode til bestemmelse af tabletternes styrke.
Overkommeligvis kan hovedpine ledsage behandling med nitroglycerin. Hos patienter, der får disse hovedpiner, kan hovedpinerne være en markør for lægemidlets aktivitet. Behandling med nitroglycerin kan være forbundet med svimmelhed ved oprejsning, især lige efter at have rejst sig fra en liggende eller siddende stilling. Denne virkning kan være hyppigere hos patienter, der også har indtaget alkohol. Nitroglycerin skal opbevares i den originale glasbeholder med tæt lukket låg.
Middelinteraktioner
Patienter, der får antihypertensive lægemidler, beta-adrenerge blokkere eller phenothiaziner og nitrater, skal observeres for mulige additive hypotensive virkninger. Markant ortostatisk hypotension er blevet rapporteret, når calciumkanalblokkere og organiske nitrater blev anvendt samtidig. Samtidig brug af nitrater og alkohol kan forårsage hypotension. De vasodilaterende og hæmodynamiske virkninger af nitroglycerin kan forstærkes ved samtidig indgift af aspirin. Intravenøs indgift af nitroglycerin nedsætter den trombolytiske virkning af alteplase. Derfor skal der udvises forsigtighed hos patienter, der modtager sublingualt nitroglycerin under alteplase-behandling. Intravenøs nitroglycerin reducerer den antikoagulerende virkning af heparin, og aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) bør overvåges hos patienter, der modtager heparin og intravenøs nitroglycerin. Det vides ikke, om denne effekt opstår efter enkeltdoser af sublingualt nitroglycerin. Tricykliske antidepressiva (amitriptylin, desipramin, doxepin, andre) og antikolinergiske lægemidler kan forårsage mundtørhed og nedsat spytsekretion. Dette kan gøre opløsningen af sublingual nitroglycerin vanskelig. Øget spytdannelse med tyggegummi eller kunstige spytprodukter kan vise sig at være nyttigt til at lette opløsningen af sublingualt nitroglycerin.
Oral indgift af nitroglycerin nedsætter markant first-pass-metabolismen af dihydroergotamin og øger efterfølgende dets orale biotilgængelighed. Ergotamin er kendt for at fremskynde angina pectoris. Derfor bør patienter, der modtager sublingualt nitroglycerin, undgå ergotamin og beslægtede lægemidler eller overvåges for symptomer på ergotisme, hvis dette ikke er muligt. Administration af nitroglycerin er kontraindiceret hos patienter, der bruger Viagra (sildenafilcitrat). Viagra har vist sig at potensere de hypotensive virkninger af organiske nitrater.
Et fald i den terapeutiske effekt af sublingualt nitroglycerin kan opstå ved brug af langtidsvirkende nitrater.
Medicin/laboratorieprøveinteraktioner
Nitrater kan interferere med Zlatkis-Zak farvereaktionen og forårsage en falsk rapport om nedsat serumkolesterol.
Carcinogenese, mutagenese, forringelse af fertilitet
Dyrekarcinogeneseundersøgelser med sublingualt administreret nitroglycerin er ikke blevet udført. Rotter, der fik op til 434 mg/kg/dag nitroglycerin via kosten i 2 år, udviklede dosisrelaterede fibrotiske og neoplastiske forandringer i leveren, herunder karcinomer, og interstitielle celletumorer i testiklerne. Ved høj dosis var forekomsten af hepatocellulære karcinomer hos hanner 48 % og hos hunner 33 % sammenlignet med 0 % hos ubehandlede kontroller. Forekomsten af testikeltumorer var 52 % mod 8 % hos kontrollerne. Livsvarig indgift af nitroglycerin via kosten på op til 1058 mg/kg/dag var ikke tumorfremkaldende hos mus. Nitroglycerin var svagt mutagent i Ames-tests udført i 2 forskellige laboratorier. Der var dog ingen tegn på mutagenicitet i en in vivo dominant letal test med hanrotter behandlet med doser på op til ca. 363 mg/kg/dag, PO, eller i ex vivo cytogenetiske test i væv fra rotter og hunde. I en reproduktionsundersøgelse i 3 generationer fik rotter nitroglycerin i foderet i doser på op til ca. 434 mg/kg/dag i 6 måneder før parring af F0-generationen, og behandlingen fortsatte gennem de efterfølgende F1- og F2-generationer. Den høje dosis var forbundet med nedsat foderoptagelse og vægtøgning hos begge køn ved alle parringer. Der blev ikke set nogen specifik virkning på F0-generationens frugtbarhed. Den konstaterede infertilitet i de efterfølgende generationer blev imidlertid tilskrevet øget interstitiel cellevæv og aspermatogenese hos hannerne med den høje dosis. I denne 3-generationsundersøgelse var der ingen klare tegn på teratogenicitet.
Graviditetskategori C
Dyrs reproduktion og teratogenicitetsundersøgelser er ikke blevet udført med nitroglycerin sublinguale tabletter. Teratologiske undersøgelser hos rotter og kaniner blev imidlertid udført med topisk påført nitroglycerinsalve i doser på op til henholdsvis 80 mg/kg/dag og 240 mg/kg/dag. Der blev ikke set nogen toksiske virkninger på moderfødder eller fostre ved nogen af de testede doser. Der findes ingen tilstrækkelige og velkontrollerede undersøgelser hos gravide kvinder. Nitroglycerin bør kun gives til en gravid kvinde, hvis der er klart behov for det.
Sygeplejende mødre
Det vides ikke, om nitroglycerin udskilles i modermælk. Da mange lægemidler udskilles i modermælk, skal der udvises forsigtighed, når nitroglycerin administreres til en ammende kvinde.
Pædiatrisk brug
Sikkerheden og effektiviteten af nitroglycerin hos pædiatriske patienter er ikke blevet fastslået.
Geriatrisk brug
Kliniske undersøgelser af Nitrostat omfattede ikke et tilstrækkeligt antal forsøgspersoner på 65 år og derover til at afgøre, om de reagerer anderledes end yngre forsøgspersoner. Andre rapporterede kliniske erfaringer har ikke identificeret forskelle i respons mellem ældre og yngre patienter. Generelt bør dosisvalg til en ældre patient være forsigtigt og normalt starte i den lave ende af doseringsområdet, hvilket afspejler den større hyppighed af nedsat lever-, nyre- eller hjertefunktion og af ledsagende sygdom eller anden lægemiddelbehandling.