Levamisolforurenet kokain: et nyt sundhedsproblem

Fælde

En 52-årig mand præsenterer sig med klager over udslæt og smerter i hans perinealområde i 4 dage. Udslættet viste sig først på hans øverste højre lår og var purpurfarvet med en central sort misfarvning. Han klagede også over generel utilpashed, feber på 103°F og diarré i 4 dage. Hans anamnese omfatter kronisk hepatitis C, alkoholisme, levercirrhose og stofmisbrug. Laboratorieundersøgelser afslørede leukopeni (400 pr. mm3) med et absolut neutrofiltal (ANC) på nul. Der blev også taget et perifert blodudstrygningsprøve (figur 1).

Differentialdiagnoser på dette tidspunkt omfattede infektion, autoimmune tilstande og medicinering. HIV, HBV, CMV, Parvoviurs, Babeisosis og Lyme-serologier var ikke reaktive. Blod-, urin- og afføringskulturer var negative for infektion. Biopsi af den perineale region viste hud og subkutant væv med omfattende nekrose. I sårkulturer blev der dyrket Escherichia coli, Streptococcus ludginus og Candida, som blev behandlet med bredspektret antibiotika og svampemidler. Autoimmunpanel for p-ANCA, c-ANCA, anti-neutrofilt antistof, komplementniveauer og Jak2 v617F var også negativt. En fuldstændig gennemgang af hans hjemmemedicinering viste ikke en årsag til en så drastisk neutropeni. Der blev foretaget en undersøgelse af levamisolniveauet i urinen og en undersøgelse af misbrugsstoffer i urinen (2 dage efter indlæggelsen), og det blev konstateret, at patienten var positiv for kokain med et højt levamisolniveau på 210 ng/dl. Efterfølgende blev patienten sat på filgastrim, hvilket i sidste ende resulterede i en stigning i hans WBC. Hans absces blev derefter drænet, og flere uger senere var patienten fuldt ud rask.

Diskussion

Anvendelsen af levamisol har varieret meget fra den oprindelige anvendelse som et anthelmintisk middel og immunmodulator i 1970’erne til dets anvendelse som kokainforfalskningsmiddel i dag. Det blev frivilligt trukket tilbage som lægemiddel mod reumatoid arthritis i 1999 på grund af bivirkninger som agranulocytose, kutan vaskulopati og leukoencefalopati.1 De første rapporter om levamisolinduceret neutropeni stammer fra 1977, da det blev brugt til behandling af reumatoid arthritis, og rapporter om bivirkninger fra kokain forurenet med levamisol blev første gang dokumenteret i Alberta, Canada, i 2008. I dag er mere end tre fjerdedele af kokainen i USA forfalsket med levamisol.1

Nogle teorier om, hvorfor levamisol tilsættes kokain, antyder, at det kan skyldes dets udseende, der ligner kokain, hvilket øger den tilsyneladende mængde af produktet, dets evne til at forblive uopdageligt i kokainrenhedstests og dets farmakologiske lighed med kokain.1,2 Levamisols patofysiologi er at hæmme enzymet monoaminoxidase og catechol-o-methyltransferase, hvilket forlænger hæmningen af nedbrydningen af katekolamin-neurotransmittere, svarende til mekanismen for kokain.3 Levamisolinduceret neutropeni stammer fra dets virkning som hapten, der øger dannelsen af antistoffer og udløser et immunrespons med destruktion af leukocytter og opsonisering. Mange patienter danner isoimmune antistoffer mod visse antigener på neutrofilerne, hvilket i sidste ende kan føre til neutropeni.1

Diagnosen er baseret på urinscreening for levamisol. Levamisolniveauer kan påvises i urin og plasma ved gaskromatografisk massespektroskopi.1 Tidspunktet er af stor betydning, da levamisols halveringstid kun er 5,6 timer og forbliver påviselig i 2-3 dage efter den første eksponering.2,3 Knoglemarvsbiopsi, hvis den udføres, afslører normalt en hypercellulær knoglemarv med en relativ myeloid hypoplasi.

Behandlingen omfatter ophør med kokainbrug for at forhindre yderligere levamisoleksponering. Brug af granulocytkolonistimulerende faktor resulterer i neutrofil genopretning inden for 2-3 dage efter administrationen. Der er dog rapporteret spontan neutrofil genopretning efter 5-10 dage efter ophør med levamisol.1 Tilbagefald var almindeligt, og omkring halvdelen af patienterne havde gentagne episoder af agranulocytose fra kokainmisbrug.1

Interessekonflikter: Ingen erklæret.