Smerter i siden af hoften, lumbosakralen og lysken skyldes ofte dysfunktion i lænderygsøjlen eller hofteleddet. Næste gang du ser disse symptomer, skal du dog sørge for at vurdere det thorako-lumbale kryds (TLJ). TLJ-dysfunktion, der ofte beskrives som Maigne-syndromet, kan resultere i nerveirritation med henvisning til lumbopelvinsregionen. Korrekt vurdering og behandling resulterer i meget tilfredse patienter. I de næste ti minutter får du fem tips om, hvorfor Maigne syndrom bør være på din liste over differentialdiagnoser.
1. Hvad er Maigne-syndromet?
Maigne syndrom er en ofte overset kilde til ubehag i lænden, hoften og lysken. Spinal dysfunktion, der fører til smerter og degeneration, er almindelig på overgangssteder som TLJ. De sagittalt justerede lumbale facetter begrænser rotationen. I modsætning hertil roterer den thorakale rygsøjle meget mere frit på grund af facetternes frontalplan-justering. Rotation og vedvarende fleksion påfører dette område belastning. Irritation påvirker ofte TLJ’s primære posteriore ramus, hvilket resulterer i udstrålende symptomer, alias Maigne-syndromet. Patienter med Maigne-syndromet har typisk primære smerter i hoften og lysken, som undertiden ledsages af smerter i lænden. Symptomerne kan også referere til underlivet, skamregionen, iliac fossa, den bageste iliac crest, balderne og testiklerne eller labia.
2. Klinisk undersøgelse
Ved fysisk undersøgelse præsenterer patienter med Maigne syndrom sig uden funktionsnedsættelser i hoften og har normale neurologiske og neurodynamiske tests i underlivet. Nerveirritation ved TLJ påvirker den posteriore ramus, hvilket resulterer i udstrålende smerter langs de kluneale nerver. Degeneration af facetleddene i og omkring den thorakolumbale junction kan også bidrage til nerveirritation.
Maigne syndrom Clinical Prediction Rule
Adapteret fra Proctor et al. (1)
- “Dyb” smerte med ømhed ved palpation over iliakkammen på det sted, hvor den distale clunusnerve forgrener sig over iliakkammen.
- Hypersensitivitet i huden og det subkutane væv i gluteal- og iliakkammen.
- Lokaliseret ømhed ved PA shear-test over det berørte thorakolumbale segment, dvs, tryk på TLJ vil reproducere lokalt ubehag og lejlighedsvis refereret smerte.
- Kan være forbundet med ipsilateral sacroiliacaled dysfunktion.
- Afvisende tegn på nerve rodspænding.
- Radiografiske fund er almindeligvis ubemærkede.
3. Differentialdiagnose af lænde- og bækkensmerter
Ætiologi: Hofte
Overvej C-signalet. Hvis det er positivt, skal du rette din vurdering mod ortopædiske undersøgelser af hoften. FABER- og FADIR-tests kan ofte isolere detfemorale acetabulære led som smertekilde.
Husk: Isoleret hoftebevægelse vil ikke fremkalde symptomer, hvis TLJ er den primære dysfunktion.
C-SIGN
FABER
FADIR
Ætiologi: Lænderygsøjlen
Overste lumbale diskuslæsioner kan også henvise til lysken, den laterale hofte og den nederste del af ryggen. En undersøgelse foretaget af Kido (2) viste, at lumbaparodulære smerter påvirkes af hoftebevægelser. Hoftebøjning spænder iskiasnerven (L4-S1-niveau), mens hofteudvidelse spænder femoralisnerven (L1-3).Brug Straight Leg Raise og Femoral Nerve Tension-test til at afgøre, om smerter muligvis stammer fra lænderyggen. Hvis TLJ-dysfunktion er den skyldige, bør hofteflexion og -ekstension ikke påvirke symptomerne.
SLR
FEMORAL NERVE TENSION TEST
Etiologi: TLJ
Smerter i hofte, lysken og lænden fremkaldes under momenter, der udnytter rotation og udvidelse af thoracolumbaljunktionen. Kemps- og Sphinx-manøvrer er almindelige måder at teste TL-junctionen på.Spinal Motion Palpation og PA Shear Test kan identificere irritation af inflammation omkring TL-junctionen.Husk, at en positiv test vil reproducere patientens symptomer; lokaliserede spinal smerter ved TLJ er ikke positive for Maigne Syndrom. I stedet skal en positiv test reproducere smerter i lysken, lateral hofte eller nederste del af ryggen.
KEMPS
SPHINX
PA SHEAR
4. Behandling af Maigne-syndromet
Manipulation
Original forskning af Maigne og en tidlig casestudy af Proctor, et al., støtter brugen af spinal manipulation til at reducere smerter og lindre symptomer på Maigne-syndromet. (1,3)
Neural DesensitizationManeuvers
Neurodynamiske teknikker frigør lokale adhesioner af klunalnerverne ved den thorakolumbale aponeurose. Neuralmobilisering optimerer de mekaniske grænsefladers evne til at glide i forhold til den neurale struktur. Aktiv og passiv udstrækning mindsker intraneuralt ødem og tryk ved at mobilisere den perifere nerve og de tilknyttede vaskulære strukturer. (4,5)
Injektioner
Den allopatiske, konservative tilgang til kluneal nerve entrapment omfatter en anæstetisk nerveblokade og antiinflammatoriske steroidinjektioner. Hvis disse behandlingstiltag ikke lykkes, kan en operation følge. (6)
5. Konklusion
TLJ-syndromet viser sig almindeligvis som unilaterale smerter i den nederste laterale region af rygsøjlen, smerter i lysken og/eller en øm eller smertefuld fornemmelse, der udstråler over og langs bækkenet og ind i skambenet.