Governance i separate områder af handel og sundhed
Medicinsk turisme ligger på tværs af de politiske områder af handel og sundhed. Turistturisme er et led i den hurtige vækst i handelen med sundhedstjenester, som skyldes øget international mobilitet for tjenesteydere og patienter, fremskridt inden for informationsteknologi og kommunikation og en voksende privat sundhedssektor . Handelen er pr. definition international, men sundhedssystemerne (finansiering, levering og regulering) er fortsat nationalt afgrænsede. Desuden lægger handelsmålene om øget liberalisering, mindre statslig indgriben og økonomisk vækst generelt ikke vægt på lighed, mens mål for sundhedssektoren som f.eks. universel dækning gør det. Aktørerne inden for handels- og sundhedspolitikken har derfor en tendens til at have modstridende målsætninger, og handel og sundhedsstyringsprocesser forbliver relativt adskilte på tre niveauer: det internationale (Verdenshandelsorganisationen (WTO) og Verdenssundhedsorganisationen (WHO)), det regionale (Sammenslutningen af Sydøstasiatiske Nationer (ASEAN)) og det nationale (ministerier). At forene målene om økonomisk vækst med retfærdig levering af sundhedstjenester og adgang til disse gør forvaltningen af medicinsk turisme inden for et lands sundhedssystem i bedste fald udfordrende og i værste fald modstridende.
På internationalt plan er der klare spændinger mellem målene om at beskytte og fremme sundhed og at skabe velstand gennem handel . Forhandlinger om handels- og sundhedspolitik foregår isoleret på trods af den voksende betydning af handels- og sundhedsrelaterede forbindelser på globalt plan, f.eks. omfattende migration af sundhedspersonale og forbrug af sundhedstjenester på tværs af grænserne (medicinsk turisme) . WTO-medlemskab kræver, at man overholder en lang række retligt bindende forpligtelser, herunder fjernelse af toldmæssige og ikke-toldmæssige hindringer for varer og tjenesteydelser. WTO’s formelle styringsstruktur er indeholdt i dens juridisk bindende handelsaftaler og obligatoriske juridiske tvistbilæggelsesmekanisme. Dette retlige apparat giver WTO større indflydelse på overholdelsen end WHO, som i modsætning hertil er en interesseorganisation. WHO pålægger ikke sine medlemmer nogen juridiske forpligtelser, er afhængig af ikke-bindende aftaler og har ingen obligatorisk tvistbilæggelsesmekanisme. Dermed er håndhævelseskapaciteten i tilfælde af manglende overholdelse af WHO-aftaler begrænset. Økonomiske vækst- og handelshensyn vil sandsynligvis gå forud for sundhedsmålene på globalt plan, når lande udsættes for sanktioner eller juridiske straffeforanstaltninger for manglende overholdelse af handelsaftaler. Eksempler på manglende sammenhæng mellem handels- og sundhedspolitik omfatter patenter på vigtige lægemidler og tobaksfremme i udviklingslandene, som er tilladt i henhold til handelsaftaler.
Mens størstedelen af handelen med sundhedstjenester finder sted uden for rammerne af eksisterende handelsaftaler, hvad enten de er bilaterale eller multilaterale, er handel med sundhedstjenester, herunder medicinsk turisme, officielt omfattet af den almindelige overenskomst om handel med tjenesteydelser (GATS). De fire leveringsformer omfatter: 1. Levering af tjenesteydelser på tværs af grænserne (levering af tjenesteydelser på afstand, f.eks. telemedicin, diagnostik, medicinske transskriptioner), 2. Forbrug af tjenesteydelser i udlandet (medicinsk turisme, læge- og sygeplejerskeuddannelse for studerende i udlandet), 3. Forbrug af tjenesteydelser i udlandet. Udenlandske direkte investeringer (f.eks. udenlandsk ejerskab af sundhedsfaciliteter) og 4. Bevægelse af sundhedspersonale . Landene kan vælge at indgå GAT-forpligtelser (som juridisk forpligter dem til at åbne markederne i WTO’s regi og under WTO’s beskyttelse) på sektorplan eller via en specifik måde. I ASEAN er det kun Cambodja, Malaysia og Vietnam, der har afgivet GATs-forpligtelser, som er relevante for sundhedssektoren . Medicinsk turisme er ved at blive bureaukratiseret, formaliseret og normaliseret, hvilket fremgår af GAT’s bestemmelser for sundhedssektoren. I forbindelse med den stigende grænseoverskridende handel med sundhedstjenester har regeringerne mulighed for enten at fastsætte GATs-forpligtelser på sundhedsområdet eller fortsat at handle uden for formelle aftaler. Med hurtigt skiftende indenlandske og internationale sundhedsmarkeder ser sidstnævnte ud til at være sandsynligt, men det er værd at bemærke, at GATS-forpligtelser også kan begrænse omfanget af udenlandske udbydere, der kan operere på markedet . Politisk set kan denne klausul beskytte sundhedssystemerne mod udenlandske investorers monopolisering af sundhedssektoren.
Regionalt set har handel også en tendens til at overtrumfe sundhed, når det gælder politiske tiltag. ASEAN er primært et handelsforum, og ASEAN Framework on Agreement on Trade in Services (AFAS) fra 1995 indeholder bestemmelser om liberalisering af tjenesteydelser mellem medlemmerne ud over WTO’s GAT’er. I modsætning til WTO har ASEAN ingen juridisk myndighed til at håndhæve overholdelse, men der blev for nylig underskrevet en tvistbilæggelsesmekanisme. Selv om sundhedssektoren ikke er omfattet af AFAS, er det hensigten, at der skal opnås fri bevægelighed for alle varer, tjenesteydelser, investeringer, kapital og kvalificeret arbejdskraft med henblik på at skabe et ASEAN-økonomisk fællesskab (AEC) inden 2020 . Rådet for ASEAN’s Økonomiske Fællesskab (AEC) mødes to gange om året for at arbejde for en uddybning og udvidelse af den regionale økonomiske integration. Derimod afholdes ASEAN’s sundhedsministermøde (AHMM) hvert andet år. På nuværende tidspunkt er ASEAN-samarbejdet på sundhedsområdet begrænset til katastrofeberedskab i forbindelse med naturkatastrofer og udbrud af smitsomme sygdomme. Aftaler på sundhedsområdet er begrænset til sundheds- og plantesundhedsforanstaltninger, bortset fra en ikke-juridisk bindende aftale om gensidig anerkendelse (MRA) om bevægelighed for sundhedspersonale. ASEAN’s arbejdsplan for sundhedsudvikling (2010-2015) blev færdiggjort i juli 2010 for at dække bredere regionale sundhedsspørgsmål, herunder ikke-smitsomme sygdomme, sundhed for mødre og børn og primær sundhedspleje . På trods af ASEAN’s regionale økonomiske og sundhedsmæssige integration er der ikke blevet undertegnet nogen aftaler vedrørende den medicinske turisme. De regionale aktørers direkte udenlandske investeringer i nabolandene er stigende, idet private virksomheder som Singapores Parkway Holdings (en af de største hospitalsoperatører i Asien) og Raffles Medical Group har købt hospitaler i Singapore, Malaysia, Brunei, Indien og Kina . Malaysias statslige investeringsselskab Khazanahs bud på Parkway Holdings på 2,6 mia. USD i 2010 gav det en aktiepost på 95 % i selskabet . Udenlandske investeringer foretaget af både private og statslige investeringsselskaber indebærer, at der kan opnås betydelige overskud i andre landes sundhedssektor, hvor overskuddet tilfalder aktionærerne i udlandet og kun i ringe grad kommer de lokale forbrugere til gode, medmindre overskuddet beskattes og geninvesteres i sundhedssystemet i det pågældende land. Disse regionale aktørers betydelige økonomiske kapacitet betyder, at sundhedspolitiske mål, som f.eks. universel adgang til sundhedsydelser, sandsynligvis kommer i anden række i forhold til handelspolitiske mål, som f.eks. øgede udenlandske investeringer, der kan opnås ved medicinsk turisme.
Den handels- og sundhedspolitiske inkohærens i forbindelse med fremme af både medicinsk turisme og universel dækning for lokale forbrugere på nationalt plan er åbenlys. Selv om flere undersøgelser om medicinsk turisme henviser til regeringens rolle i forbindelse med fremme af medicinsk turisme, skelner de ikke mellem de forskellige ministeriers rolle og deres respektive politiske mål. Handels- og turismeministerierne er primært optaget af at øge den økonomiske vækst og fremme den internationale handel i servicesektoren. I modsætning hertil er et sundhedsministeriums mål at forbedre befolkningens generelle sundhed og sikre lige adgang til og levering af sundhedstjenester. Sundhedssystemerne er også nationalt afgrænsede; maksimering af de knappe offentlige ressourcer til sundhed inden for givne territoriale begrænsninger giver anledning til regeringernes protektionisme på sundhedsområdet, hvilket er kendetegnet ved strenge krav til migranters adgang til statsstøttede tjenester. Mens ekspansive politikker for medicinsk turisme er blevet iværksat i handels- og turistministerierne i alle tre lande, synes der at være en afsmittende effekt på sundhedsministerierne. I stigende grad opretter ministerierne udvalg og afdelinger for medicinsk turisme, der har til opgave at fremme deres respektive landes sundhedsfaciliteter over for andre regeringer/udlandske patienter. F.eks. blev Thailands politik for medicinske knudepunkter iværksat i 2003 af det statslige agentur Thailand Board of Investment, mens handelsministerierne, ministeriet for eksportfremme og sundhedsministeriet i samarbejde med private hospitaler nu er de vigtigste aktører i gennemførelsen af politikken. Selv om Malaysias nationale sundhedsplan ikke nævner medicinsk turisme som et strategisk mål, oprettede ministeriet for sundhed i 2003 et tværministerielt udvalg til fremme af medicinsk turisme og sundhedsturisme (MNCPHT) . Af de tre lande har Singapores regeringsorganer de mest integrerede politiske holdninger, der i høj grad støtter medicinsk turisme, hvilket afspejler landets prioritering af økonomisk vækst. Singapores Tourism Board, handels- og industriministeriets Economic Development Board og ministeriet for sundhed har sat sig som mål at tiltrække 1 million udenlandske patienter inden 2012 , mens en af ministeriets eksplicitte prioriteter er at “udnytte (landets) økonomiske værdi som et regionalt medicinsk knudepunkt”. I 2004 blev der lanceret et regeringsinitiativ med flere organer (herunder ministeriet for sundhed) SingaporeMedicine med det formål at udvikle Singapore som et medicinsk knudepunkt. Selv om det ikke er let at forene målene for handel og turisme med målene for sundhedsministeriet, giver væksten i den medicinske turisme mulighed for politisk koordinering mellem ministerierne, f.eks. via en krydssubsidieringsmekanisme, hvor indtægter fra medicinske turister beskattes, hvilket giver ekstra indtægter til de offentlige hospitaler. I de tre lande sker der en tilsyneladende konvergens mellem handels-, turist- og sundhedsministeriernes prioriteter, hvilket afspejler den voksende accept af sundhed som et privat gode globalt set. Det er nødvendigt med en bedre dataindsamling om strømmen af medicinske turister og de lokale forbrugeres brug af og adgang til sundhedssystemerne for at vurdere, om politikker, der fremmer medicinsk turisme og universel dækning, er forenelige med hinanden. Regeringsministerier bør forebyggende arbejde hen imod en mere integreret styring af medicinsk turisme, især i betragtning af det stærkt privatiserede sundhedssystemlandskab og de eksisterende uligheder i de lokale forbrugeres brug af og adgang til sundhedssystemerne, som kan forværres af tilstrømningen af udenlandske patienter.
Levering i den private versus den offentlige sektor
Medicinsk turisme drives af den private sektor med gevinst for øje i sundhedssystemerne. Den private sektor dominerer levering af primær pleje i Singapore og Malaysia, men er langsomt ved at udvide sin rolle inden for tertiær hospitalsbehandling. De private leverandører af primær sundhedspleje er koncentreret i byområderne, mens de offentlige leverandører af primær sundhedspleje tager sig af dem i landområderne, som det ses i Thailand og Malaysia . Hospitalstjenesterne er domineret af den offentlige sektor med en andel på 70-80 % af sengene (tabel 3), men de private hospitalsudbydere er i stadig vækst. I Thailand har antallet af private hospitaler konstant ligget på 30 % af det samlede antal hospitaler mellem 1994 og 2006 . I Singapore er væksten i den private sektor steget i samme takt som væksten i den offentlige sektor mellem 1998 og 2008 . Privathospitaler er mindre i størrelse og har tendens til at ligge i byområder og betjener patienter med mellem- og højindkomst samt udenlandske patienter . Generelt afspejler den offentlig-private blanding af sundhedsydelser i denne region landets økonomiske udviklingsniveau. I perioder med økonomisk vækst er der opstået en mere velhavende befolkning, som har efterspurgt private udbydere som reaktion på den offentlige sundhedssektor, der opfattes som værende af lavere kvalitet. Som følge heraf er den offentlige sektor blevet mere fattigdomsorienteret, da denne gruppe ikke har råd til privat behandling, hvilket har ført til udviklingen af et todelt sundhedssystem, som det ses i Thailand og Malaysia . De offentlige tjenester opfattes generelt af de lokale forbrugere i denne region som værende af lav kvalitet eller uopmærksomme. Den stadige vækst i den private sektors hospitaler har afspejlet stigningen i den medicinske turisme (tabel 2 og 3).
Sammenhængen mellem en voksende privat, profitorienteret sektor, der henvender sig til medicinske turister, og adgangen til sådanne ydelser for lokale forbrugere uden mulighed for at betale, er vanskelig at finde frem til. Privat ejerskab af sundhedsfaciliteter betyder, at de opnåede fordele (overskud fra servicegebyrer for udenlandske patienter) overføres til selskaber med hjemsted i forskellige lande, som investerer i private hospitalskæder i hele Sydøstasien. Fortis-Parkway-fusionen for nylig mellem den næststørste indiske sundhedskoncern og den største private Singapore-Malaysia-koncern har f.eks. skabt den største hospitalskæde i Asien. Parkways efterfølgende overtagelsestilbud fra Malaysias statslige investeringsselskab Khazanah betyder, at overskuddet overføres til Malaysia for sundhedsydelser, der leveres i Singapore og Indien. Indkøb af dyr teknologi, som ikke har en bredere social fordel for de procedurer, som medicinske turister efterspørger, har givet anledning til bekymring om “fortrængning” af det lokale forbrug af højteknologiske procedurer . Desuden er det usandsynligt, at statslige subsidier til vækst i den private sektor via skattelettelser og fortrinsadgang til jord ikke vil gavne sundhedssystemet som helhed eller fremme bredere offentlige sundhedsmål (universel dækning), hvis private hospitaler tager sig af en større andel af betalende, udenlandske patienter, der betaler gebyrer. Dette kan ses i Malaysia, hvor der er skatteincitamenter til rådighed for opførelse af hospitaler (industribygningstilskud), brug af medicinsk udstyr, uddannelse af personale og fremme af serviceydelser (fradrag for afholdte udgifter) . Den private sektors vækst inden for sundhedssektoren tilskyndes implicit gennem disse fordele, samtidig med at det offentlige byggeri af nye hospitaler er gået i stå på grund af angiveligt utilstrækkelige offentlige midler.
Medicinsk turisme er ved at opstå på hospitaler i den offentlige sektor, samtidig med at den drives af den private sektor, især på korporatiserede (offentlige) hospitaler. Korporatisering af hospitaler i Singapore siden 1985 har givet hospitalerne større autonomi og eksponering for markedskonkurrence under offentligt ejerskab med det formål at sænke omkostningerne og forbedre servicekvaliteten . Alle offentlige hospitaler i Singapore er Joint Commission International (JCI) akkrediteret . Da disse hospitaler er offentligt ejede, er indtægter fra medicinsk turisme skattepligtige, og overskuddet kan derfor geninvesteres i det offentlige sundhedssystem af regeringen. I Malaysia og Thailand tillader nogle offentlige hospitaler deres kirurger at drive en privat afdeling for private patienter, herunder medicinturister. Dette politiske tiltag kan give kirurgerne et incitament til at behandle de ekstra betalende udenlandske patienter frem for lokale forbrugere, når de offentlige sundhedsressourcer allerede er pressede i disse lande.
Størstedelen af de medicinske turister i Sydøstasien kommer fra nabolandene, hvilket afspejler ulighederne i udbuddet af tjenester i hjemlandet, enten på grund af manglende adgang til kvalitetstjenester eller underforsikring. I Singapore og Malaysia er de fleste medicinske turister fra ASEAN-landene, mens Thailands forbrugere ofte kommer fra lande uden for regionen, hvor japanerne tegner sig for den største andel af de udenlandske patienter (tabel 2) . Indonesere rejser til Singapore og Malaysia for at få medicinsk behandling, mens cambodjanere krydser grænsen til Vietnam for at få sundhedsydelser af højere kvalitet. De offentlige og private sundhedsydelser af lav kvalitet i deres hjemland tvinger dem til at rejse til udlandet for at få behandling i udlandet. Omkostningerne er en faktor, men malaysiske, singaporeanske og thailandske hospitaler tilbyder specialiserede tjenester, som ikke er tilgængelige i andre, især fattigere ASEAN-lande . De politiske konsekvenser går ud over muligheden for at fortrænge de lokale borgeres forbrug. Som Chee (2010) påpeger, når patienter fra middelklassen, der betaler gebyr, beslutter sig for at lade sig behandle i udlandet, taber deres nationale sundhedssystemer, ikke kun økonomisk, men også i form af det politiske pres, som disse potentielle forbrugere kunne udøve for at forbedre det sundhedssystem, som de fattigere forbrugere er afhængige af . Muligheden for at “forlade” sundhedssystemer af lav kvalitet giver middelklassen ringe incitament til at udøve pres for at forbedre kvaliteten . Politiske muligheder, der hæver kvalitetsstandarderne og minimerer kvalitetsforskellene, både inden for og mellem landene i Sydøstasien, ville være til gavn for både udenlandske og lokale forbrugere. Disse omfatter offentlig-private forbindelser via faglige udvekslinger, fælles uddannelsesinitiativer, fælles brug af faciliteter mellem offentlige og private udbydere for at maksimere ressourceudnyttelsen, telemedicin og brug af komplementære/specialiserede behandlinger.
Sundhedsfinansiering og forbrugerisme
Forbrugerdrevne sundhedsydelser er ved at blive normaliseret globalt og i denne region, delvis tilskyndet af regeringer og den private sektor, der søger at flytte ansvaret for ens helbred til den enkelte som reaktion på stigende sundhedsudgifter og efterspørgsel efter ydelser. Singapore og Malaysia er et eksempel på denne tendens, da de offentlige sundhedsudgifter langsomt er faldet, mens de private sundhedsudgifter er steget . Den thailandske regering brugte næsten dobbelt så meget på sundhed som en procentdel af de samlede offentlige udgifter (14,1 %) sammenlignet med Singapore (8,2 %) og Malaysia (6,9 %) i 2008 . Som det fremgår af tabel 4, bidrager den thailandske regering med størstedelen af de samlede sundhedsudgifter (75,1 %) i modsætning til Malaysia og Singapore, hvor de private sundhedsudgifter overstiger de offentlige sundhedsudgifter. Selv om både Singapore og Malaysia i teorien tilbyder en dækning på 100 % af befolkningen, tyder de høje udbetalinger fra lommerne på, at den faktiske dækning er mindre end dette . Begge lande tilskynder til større brug af individuelle finansieringsinstrumenter til at betale udbydere ud over de obligatoriske statslige forsikringsordninger (Medishield i Singapore) eller beskatning (Malaysia). Det drejer sig bl.a. om medicinske opsparingskonti (Medisave i Singapore, Employee Provident Fund Account 2 i Malaysia) og udbredte private forsikringer. Thailand er undtagelsen, hvor regeringens forpligtelse til at indskrive befolkningen i sin universelle sociale forsikringsordning betyder, at de offentlige investeringer i sundhed er steget siden 2002.
Den mest regressive finansieringsmekanisme, betalinger ud af lommen (OPP), dominerer de private sundhedsudgifter i alle tre lande. Flere OPP’er for ydelser fører til mere konkurrence på de private sundhedsmarkeder, da udbyderne er mere tilbøjelige til at konkurrere om patienterne på grundlag af prisen, især i betragtning af den prisgennemsigtighed, der er muliggjort af internettet. Betalinger fra medicinske turister domineres af OPP’er, men disse betalinger er ved at blive mere organiseret som en del af forsikringsdækningen. F.eks. kan Singapores Medisave siden marts 2010 anvendes til elektive hospitalsindlæggelser og dagkirurgiske operationer på hospitaler hos to partnerudbydere i Malaysia, Health Management International og Parkway Holdings . Deloittes rapport fra 2009 om den medicinske turismeindustri fremhævede fire amerikanske sygeforsikringsselskaber, som er i gang med at afprøve sundhedsplaner, der giver mulighed for refusion af valgfrie indgreb i Thailand, Indien og Mexico . Tendensen til, at forsikringsselskaber og arbejdsgivere henvender sig til udenlandske lægeudbydere for at reducere omkostningerne, ser ud til at fortsætte i takt med, at den medicinske turismeindustri vokser.
En politisk konsekvens af stigningen i antallet af medicinske turister for sundhedsfinansieringen er, at differentieret prisfastsættelse for udenlandske patienter med tiden kan få omkostningerne til tjenesteydelser for lokale forbrugere til at stige. Omfordelingsfinansieringsmekanismer kan opveje disse stigninger. De politiske muligheder omfatter beskatning af indtægter fra medicinske turister, som skal geninvesteres i det offentlige sundhedssystem , udvidelse af finansieringsinstrumenter, der ikke knytter adgangen til betalingsevne (beskatning, socialforsikring), og krav om, at private udbydere skal deltage i ordninger, der giver dækning til lokale forbrugere. Private hospitaler kan yde tjenester til en bestemt procentdel af de udenlandske patienter og lokale forbrugere, der er tilmeldt statslige ordninger, eller yde visse specialiserede behandlinger til lokale borgere (afhængigt af et centers kliniske ekspertiseområde). Behovet for sådanne politikker er presserende, når f.eks. private hospitaler, der behandler udenlandske patienter i Thailand, i øjeblikket ikke deltager i de sociale sygesikringsordninger, som dækkede 98 % af befolkningen i 2009.
Humanressourcer og specialister
Sundhedspersonalemangel er i varierende grad vedvarende i Sydøstasien, samtidig med at efterspørgslen efter sundhedstjenester fra udenlandske patienter stiger. Selv om alle tre lande har en sundhedspersontæthed, der ligger over WHO’s kritiske grænse på 2,28 sundhedspersonale pr. 1 000 indbyggere, er alle lande under pres for at skaffe uddannet sundhedspersonale til at opfylde befolkningens sundhedsbehov . Der er et lavt forhold mellem læger og patienter i Thailand og Malaysia (tabel 5), og der er en fortsat udvandring af læger fra Singapore og Malaysia. Inden for ASEAN har disse to lande det højeste niveau af udvandring af læger til OECD-landene . Den internationale udvandring fra Thailand er lav, men migration inden for landet fra landområder til byområder og dårlig fordeling af sundhedspersonale er almindelig . Som reaktion på manglen på læger har Singapore været i stand til at tiltrække sundhedspersonale fra Filippinerne og Malaysia. I Thailand skal sundhedspersonale bestå lægeeksamen på thai, hvilket begrænser mulighederne for indvandring af læger til landet. Selv om tilstrømningen af udenlandsk medicinsk arbejdskraft til Malaysia har været betydelig, har dette ikke været tilstrækkeligt til at opveje udstrømningen af malaysiske læger til andre lande.
Den stigende efterspørgsel efter sundhedstjenester i regionen har fremskyndet væksten i private læge- og sygeplejeskoler i hele Sydøstasien og en tilsvarende stigning i antallet af uddannet sundhedspersonale. Offentlige og private medicinske skoler i regionen er ved at etablere partnerskaber med velrenommerede universiteter i udlandet. Sygeplejeafdelingen på Thailands Mahidol-universitet har etableret forbindelser med sygeplejeskoler i Sverige, Canada, Australien, Korea, Storbritannien og USA for at lette udvekslingen af studerende og undervisere. Singapores National University åbnede for nylig en medicinsk skole for kandidater med Duke University i USA, og Malaysias Sunway University Medical School uddanner studerende i samarbejde med Monash University i Australien. Sådanne partnerskaber letter kapacitetsopbygningen inden for menneskelige ressourcer på sundhedsområdet og giver universiteterne i udlandet adgang til nye markeder. Det er vigtigt, at disse partnerskaber signalerer kvaliteten af de menneskelige ressourcer, hvilket er afgørende for fremme af medicinsk turisme.
Udviklingen af den medicinske turismeindustri kan ses som en taktik til at reducere den internationale udvandring af sundhedspersonale, især af specialister. Anekdotiske beviser fra Thailand viser, at lægeuddannede, der har erhvervet speciallægeuddannelser i udlandet, finder det lukrativt og mere tilfredsstillende at blive i deres hjemland . Politikere i Singapore har argumenteret, at for at kunne rekruttere og fastholde specialister i et land med en lille lokal befolkning skal landet tiltrække et stort antal medicinske turister. Inden for de enkelte lande kan væksten i den medicinske turisme imidlertid forværre hjerneflugten fra den offentlige til den private sektor, navnlig af specialister, der udfører elektive operationer, som efterspørges af udenlandske patienter. Mens andelen af læger, der arbejder i den offentlige sektor, er højere end i den private sektor i lande med medicinsk turisme (tabel 5), er dobbelt praksis, hvor læger kombinerer lønnet, klinisk arbejde i den offentlige sektor med privat klientel mod betaling, almindelig blandt specialister i Thailand og Malaysia. Det er blevet en udfordring at fastholde specialister i den offentlige sektor med udsigten til højere lønninger og lavere arbejdsbyrde i den private sektor. Singapore har formået at opretholde konkurrencedygtige lønninger i den offentlige sektor, men i Thailand og Malaysia, hvor lønforskellene mellem den offentlige og den private sektor er større, har medicinsk turisme potentiale til yderligere at tilskynde specialisterne til at skifte til den private sektor. Oplysninger fra Thailand tyder på, at den medicinske turisme ikke har en negativ indvirkning på sundhedssystemet ved at trække læger fra landdistrikterne. Specialister fra undervisningshospitaler i byområder flytter snarere over til private hospitaler, der tager sig af udenlandske patienter . Alle tre lande har et højt antal læger med speciallægeuddannelse, f.eks. 77,5 % i Thailand i 2006, men disse specialister er koncentreret i den private sektor; i Malaysia arbejder kun 25-30 % af specialisterne i den offentlige sektor . Singapore er en undtagelse, hvor 65 % af specialisterne arbejder i den offentlige sektor . For lokale forbrugere, der søger specialiserede, vigtige operationer (f.eks. hjerteoperationer og transplantationer), kan det være den eneste mulighed at betale for at gå til en specialist på et privathospital. Specialiseret behandling af høj kvalitet leveres typisk på privathospitaler og kan kun være til rådighed for patienter med middelhøj eller høj indkomst.
Medicinturisme kan forværre den allerede endemiske hjerneflugt fra det offentlige til det private i regionen. Et beslægtet problem i Thailand er, at lægeuddannelsen i vid udstrækning er offentligt finansieret; de private hospitaler deler ikke udgifterne til en sådan uddannelse, men ansætter alligevel fra den samme pulje af kandidater som den offentlige sektor . Politiske muligheder for at afbøde den interne hjerneflugt omfatter indførelsen af en egenbetaling for sundhedsudgifter og standardhonorarer for læger, uanset om en patient er lokal eller udenlandsk. Regeringerne har også mulighed for at tilbyde højere lønninger i den offentlige sektor og for at binde offentligt finansierede kandidater (alle tre lande binder deres kandidater i mellem 3 og 5 år). Det kunne være tilladt for specialister at have dobbelt praksis, men reguleret, således at specialisterne skal afsætte en bestemt mængde tid til at behandle lokale forbrugere. Når offentlige midler anvendes til at uddanne specialister, som derefter skifter til den private sektor (potentielt for at behandle medicinske turister), kan omfordelende statslige bestemmelser som f.eks. betaling af et gebyr for at forlade den offentlige sektor (Thailand) lukke en kortsigtet mangel på finansielle ressourcer, men rekruttering og fastholdelse er et vedvarende problem i denne region.
Regulering af kvalitetskontrol og nye aktører
Private hospitaler i de tre lande er akkrediteret via forskellige kanaler, hvilket fører til forskellige kvalitetsstandarder mellem offentlige og private hospitaler. Sammenslutninger af private hospitaler tilskynder til selvregulering i branchen, mens offentlige hospitaler reguleres af ministeriet for sundhed eller kvasi-statslige organer. F.eks. opererer offentligt ejede, korporatiserede hospitaler i Singapore med autonomi i et konkurrencepræget miljø, men det offentlige ejerskab giver dem mulighed for at forme hospitalernes adfærd uden besværlig regulering.
Joint Commission International (JCI) er den mest etablerede akkrediteringsmyndighed for den medicinske turistindustri på verdensplan. Af de tre profilerede lande har Singapore det højeste antal JCI-akkrediterede udbydere (18), efterfulgt af Thailand (13) og Malaysia (7) . JCI-akkreditering er et vigtigt kvalitetssignal for at tiltrække medicinturister, men denne proces er frivillig. De forskellige kvalitetsakkrediteringskanaler på nationalt (private hospitalsforeninger vs. ministeriet for sundhed) og internationalt plan kan føre til ulige kvalitetsstandarder mellem den offentlige og den private sektor, hvor de private hospitalsstandarder er højere end de offentlige hospitalsstandarder, hvilket afspejler den nuværende situation i lav- og mellemindkomstlande i Sydøstasien. Dette har konsekvenser for kvaliteten af den pleje, som lokale forbrugere, der ikke har mulighed for at betale for private tjenester, modtager, og den potentielle divergens i sundhedsresultater mellem private betalende patienter (udenlandske og lokale) og de patienter, der ikke har råd til sådanne tjenester. Malaysias Society for Quality in Health (MSQH), et fælles tilsynsorgan, der er oprettet af sundhedsministeriet, Association of Private Hospitals of Malaysia og Malaysian Medical Association, blev for nylig tildelt international akkreditering af ISQua på lige fod med JCI. Da MSQH dækker både offentlige og private hospitaler, kan denne form for international standardisering for begge sektorer tjene som en lovgivningsmæssig skabelon for andre lande, der søger at skabe medicinsk turisme, for at sikre, at både lokale og udenlandske forbrugere nyder godt af lignende kvalitetsstandarder. Politiske muligheder omfatter fælles standarder for offentlige og private udbydere, der reguleres af regeringen, samt obligatorisk JCI-akkreditering for hospitaler, der tager imod medicinske turister.
Nye mæglere, der opstår mellem hospitaler og patienter, spredes hurtigt. Disse agenturer er placeret i udviklede lande og udviklingslande og forbinder potentielle patienter med udbydere via internettet. Indtil videre har den medicinske mæglerbranche ingen adfærdskodekser, og mæglernes manglende medicinske uddannelse rejser spørgsmål om, hvordan disse nye aktører vurderer kvaliteten af behandlingen, når de vælger, hvilke faciliteter de skal promovere over for potentielle patienter. Der er heller ingen eksplicitte formelle standarder for etablering af henvisningsnetværk, hvilket kan give anledning til misbrug, f.eks. økonomiske incitamenter for mæglere fra udbydere til at promovere faciliteter) . Regulering af mæglere inden for medicinsk turisme bør være en politisk prioritet i både oprindelses- og bestemmelseslande.