I en artikel i denne uges udgave af British Medical Journal sættes der spørgsmålstegn ved en almindelig praksis: behandling af let forhøjet blodtryk.
Forfatterne hævder, at sænkningen af lægemiddelgrænsen for forhøjet blodtryk har udsat millioner af mennesker med lav risiko rundt om i verden for lægemiddelbehandling med usikker gavn, hvilket har haft enorme omkostninger for sundhedssystemet: 32 milliarder dollars årligt alene i USA.
Det er et provokerende, men tankevækkende syn på et vigtigt spørgsmål. Men det betyder ikke, at du skal droppe din blodtrykssænkende medicin. Lad os overveje beviserne, og hvad det hele betyder for folk med let forhøjet blodtryk.
Men først, hvad er blodtryk, og hvor højt er for højt?
Hypertension
Konsistent højt blodtryk kaldes hypertension, og medicin, der bruges til at sænke blodtrykket, kaldes antihypertensiva.
Der er ingen tvivl om, at forhøjet blodtryk er en væsentlig risikofaktor for sygdomme som hjerteanfald og slagtilfælde. Og der er gode beviser for, at blodtrykshæmmende lægemidler virker – de sænker ikke kun blodtrykket, men (endnu vigtigere) mange af dem reducerer også forekomsten af slagtilfælde, hjerteanfald og nogle gange dødsfald.
Ligefter lufttrykket i et dæk kan blodtrykket måles numerisk. I modsætning til et dæk svinger blodtrykket op og ned med hvert slag og hver afslapning af hjertet. De to tal i en blodtryksmåling angiver det maksimale og minimale niveau, som det svinger mellem med hvert slag.
Selv om et “normalt” blodtryk ifølge lærebogen er ca. 120/80, varierer målingerne meget fra person til person og ændrer sig endda fra minut til minut hos en person. Blodtrykkets omskiftelige natur betyder, at vi har brug for mange målinger (helst i det normale liv snarere end hos lægen) for at få et pålideligt gennemsnit hos en given person.
Helt præcist, hvilket blodtryksområde der er acceptabelt normalt, er overraskende svært at svare på. Grænserne for højt blodtryk plejede at være mere lempelige, men i nogle år har flere internationale retningslinjer (herunder Australiens) nu brugt over 140/90 som den definerende grænse for hypertension.
Kontroversen
Vi er sikre på, at flere blodtrykshæmmende lægemidler reducerer risikoen for personer med moderat eller svær hypertension (over 160/100) og selv for personer med normalt blodtryk, som er i høj risiko på grund af et tidligere hjerteanfald.
Det, der er kontroversielt, er, om lægemidlerne er til gavn for personer med let forhøjet blodtryk (140-159/90-99), som ikke har haft et hjerteanfald eller et slagtilfælde. Denne kategori omfatter mange mennesker – måske over en million australiere.
Det centrale argument i den nye artikel er, at når man samler alle de tilgængelige resultater af forsøg med blodtryksnedsættende midler hos personer med let forhøjet blodtryk, så beviser de ikke, at sådanne behandlinger redder liv eller forebygger hjerteanfald eller slagtilfælde.
Da de fleste tidligere forsøg med antihypertensiva har undersøgt personer med et højere gennemsnitligt blodtryk, var det svært for analytikerne at finde data om behandling af personer med kun let hypertension.
Men manglende beviser for fordele betyder ikke, at vi er sikre på, at behandling af let hypertension er nyttesløs. Det betyder blot, at vi ikke ved det.
Dataene antydede faktisk, upræcist, mulige reduktioner i død og slagtilfælde som følge af behandling af mild hypertension. Selv om dette indtryk ikke var “statistisk signifikant” – kunne det ganske plausibelt have været en statistisk illusion. Sådanne tilfældige fund sker let, når man måler et ualmindeligt resultat hos for få mennesker.
En sådan usikkerhed er en grobund for kontroverser. De skeptiske forfattere af den nye artikel er af den opfattelse, at da behandling af mild hypertension er uprøvet og dyrt, og da lægemidlerne kan give bivirkninger, bør vi være meget mere forsigtige med at ordinere dem ved mild hypertension.
På den anden side mener fortalerne for behandling af let hypertension, at for få personer med let hypertension er blevet undersøgt i for kort tid til, at man kan udelukke en fordel. I betragtning af de beviste fordele ved antihypertensiva i andre grupper af mennesker siger de, at det måske er uetisk at undersøge dette yderligere, og at vi bør fortsætte med at behandle dem med let hypertension.
Det er en meget lignende debat som den nylige furore omkring ordination af statiner (kolesterolsænkende piller). Statiner er livreddere hos patienter med høj risiko, men redder de også liv hos mennesker med lav risiko? Nogle siger ja, andre siger nej. Mens der udbryder kampe i tidsskrifter og andre medier, er lægerne og deres patienter forvirrede.
Dertil kommer, at de inkonsekvente retningslinjer, som lægerne opfordres til at følge, bidrager til forvirringen. Stillet over for en midaldrende person med et blodtryk på 155/95 og uden andre risikofaktorer tilskynder en vigtig australsk retningslinje os praktiserende læger til at ordinere antihypertensiva, mens en anden fraråder os at gøre det. (Begge retningslinjer støttes af Australiens Heart Foundation.)
Hvad vi alle kan gøre
Først kan vi alle forsøge at have en sund livsstil: motionere og undgå rygning og overdreven alkohol og salt. Disse foranstaltninger sænker blodtrykket, men er også gode for os alle uanset vores blodtryk.
For det andet, hvis du har forhøjet blodtryk, skal du forsøge at engagere dig sammen med din læge i fælles beslutningstagning. Forhåbentlig vil din læge anerkende, hvad vi ved og ikke ved om dette emne.
Sammen med din læge bør du overveje, hvor stor risiko du har for at få et hjerteanfald eller slagtilfælde. Hvis du allerede har haft en af disse hændelser, er du i meget høj risiko, og antihypertensiva vil sandsynligvis blive anbefalet med sikkerhed.
I modsat fald findes der online værktøjer til at vurdere din “absolutte risiko”. Disse værktøjer er ikke kun baseret på dit blodtryk, men også på andre vigtige faktorer som alder, køn, rygning, diabetes og kolesterol. Let forhøjet blodtryk alene udgør måske ikke en stor risiko for dig, men den kan være mere betydelig, når den kombineres med andre problemer.
Hvis medicin mod let forhøjet blodtryk giver en vis (endnu teoretisk) beskyttelse, så er det mere sandsynligt, at den gør det, jo højere din risiko er. Hvis en behandling f.eks. forebygger en fjerdedel af nogle mulige ubehagelige hændelser, men din risiko for en sådan hændelse kun er 4 % over fem år, så er din chance for, at behandlingen forebygger den pågældende hændelse, kun 1 % over disse fem år.
Personligt ville jeg vælge behandling af let forhøjet blodtryk, hvis min samlede risiko var høj, men sandsynligvis ikke, hvis den var lav. Men du træffer måske en anden beslutning end jeg. Og det er i orden – vi har alle forskellige værdier og præferencer.
Endeligt er der ting, der kan gøres på befolkningsniveau, som kan hjælpe på blodtrykket og risikoen. Nogle forfattere foreslår, at man skal bekymre sig mindre om lægebesøg og målinger og i stedet bare sætte alle over 55 år på en “polypille”, der indeholder flere lavdosismedicin. Men denne strategi er uprøvet og indebærer en frygtelig masse p-piller.
Mindre radikale, og forhåbentlig mere acceptable, er politiske foranstaltninger til at reducere sundhedsvirkningerne af rygning, alkohol og salt og til at tilskynde til fysisk aktivitet. Foranstaltninger som at mindske den samfundsmæssige ulighed, tilskynde til aktiv transport og sikre adgang til sunde fødevarer kan måske gøre mere gavn end lægebesøg og piller.