Oral lichen planus
Oral lichen planus er en relativt almindelig mucokutan sygdom med en anslået prævalens på 0,22 til 5 % på verdensplan.16 Oral lichen planus er mere udbredt hos kvinder og viser sig oftest i fjerde til ottende årti.16, 17, 18, 19 Selv om det er sjældent, forekommer pædiatrisk involvering, og i en undersøgelse havde 18 % af lichen planus-tilfældene i barndommen oral involvering.20, 21 Selv om op til 60 % af patienter med kutan lichen planus har oral manifestation, er det kun et mindretal af patienter med oral lichen planus (15 %), der udvikler kutan lichen planus.18, 22 Andre anatomiske involveringssteder omfatter genitalierne, og både peno-gingivalt syndrom og vulvo-vaginal-gingivalt syndrom er blevet rapporteret hos op til 20 % af patienter med oral lichen planus.18 Esophageal involvering kan forekomme med oral lichen planus, men er usædvanlig. Lichen planus kan involvere hovedbunden (hvilket resulterer i arvævsalopeci), negle og konjunktiva.23
Oral lichen planus er en multifokal sygdom og præsenterer sig mere eller mindre i en symmetrisk fordeling, der typisk påvirker buccalslimhinden, tungen, læberne, gingiva og sjældent ganen og mundbunden.1, 16, 24 I mundhulen er der seks kliniske præsentationer af oral lichen planus: retikulær, atrofisk (erythematøs), erosiv, papulær, plaque og bulløs (figur 1a-d). Mange af disse mønstre forekommer samtidig eller i rækkefølge. Den mest karakteristiske kliniske præsentation er krydsende hvide linjer (striae) med eller uden erytem, der kan være pigmenteret hos nogle etniske grupper.16, 17, 18, 25 Plaque-lignende oral lichen planus findes oftest på den dorsale tunge og er blevet rapporteret at være mere almindelig hos cigaretrygere.25 Erosiv oral lichen planus kan, når den er forbundet med alvorlige ulcerationer, maskere de typiske oral lichen planus striae, men en omhyggelig klinisk undersøgelse vil ofte vise de genkendelige træk ved oral lichen planus. Gingival involvering af oral lichen planus præsenterer sig normalt som desquamativ gingivitis og kan klinisk ikke skelnes fra andre sygdomme, herunder slimhindepemphigoid og pemphigus vulgaris.1, 2 Ansigtsgingiva er oftest påvirket, men i svære tilfælde kan både palatal og lingual gingivalslimhinden være involveret.
Den korrekte diagnose kræver god kommunikation med klinikeren, som forhåbentlig er bekendt med både de kliniske og histologiske træk ved lichen planus. Da diagnosen lichen planus kræver evaluering af basalmembranzonen (BMZ), skal biopsier af oral lichen planus omfatte intakt epithel i fuld tykkelse. En biopsi af kun den ulcerative komponent vil ikke vise de grænsefladeforandringer, der er nødvendige for diagnosen.
The American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology offentliggjorde for nylig et positionspapir om de histologiske diagnostiske retningslinjer for oral lichen planus, der ændrer de kriterier, som van der Meij og van der Waal har rapporteret.26, 27 De mikroskopiske træk ved oral lichen planus er meget varierende, da biopsier fra hypertrofiske, atrofiske eller erosive steder kan udvise forskellige histologiske træk. Grænsefladesmucositis er et kendetegn for oral lichen planus. Der ses hydropisk degeneration af basalcellerne med spredte dyskeratotiske keratinocytter (Civatte-, kolloid-, hyalin- eller cytoidlegemer) langs epithelgrænsefladen (Figur 2a-d).1, 27 Ved basalzonen, der omfavner basalcellerne, ses et båndlignende, overvejende T-lymfocytinfiltrat. Der kan observeres et “savtakkemønster” i rete ved oral lichen planus, men dette histologiske fund er mere almindeligt ved kutan LP.16 Epitelet kan også fremstå akanthotisk eller atrofisk svarende til den kliniske præsentation. Generelt er inflammationen snarere overfladisk end dyb, og perivaskulær inflammation er typisk ikke til stede. Andre histologiske fund omfatter en homogen eosinofil aflejring ved grænsefladen mellem epitel og lamina propria, melanose og melaninkontinens med tilhørende melanofager (figur 3a og b). Tilstedeværelsen af melanin er ikke specifik for oral lichen planus og kan ses i orale biopsier fra andre orale inflammatoriske sygdomme28 . Biopsier af erosiv oral lichen planus mangler mange af de histologiske kendetegn ved lichen planus, og det kan være vanskeligt at nå frem til en endelig diagnose (Figur 4a og b).
Histopatologiske træk ved den retikulære form af oral lichen planus. Oral mucosal stratificeret squamøst epithel udviser et fortykket overfladelag af parakeratin, mild akantose og “savtakket” rete ridge-morfologi og et tæt båndlignende kronisk inflammatorisk celleinfiltrat i den overfladiske lamina propria (a, H&E farvning, original forstørrelse × 100). Hydropisk degeneration i basalcellerne er tydelig med opløsning af basalmembranen. Lymfocytmedieret skade på oralslimhindenes stratificerede pladeepitel med keratinocytapoptose repræsenteret som et kolloid (Civatte) legeme (pile) (b, H&E farvning, originalforstørrelse × 250). Oral lichen planus fra et atrofisk område med fladtrykt rete. Der er et tyndt eosinofilt bånd ved siden af basalcellelaget samt det båndlignende lymfocytære infiltrat (c, H&E farvning, original forstørrelse × 250). Ved højere styrke er der både dyskeratose (pil) og hydropisk basalcelledegeneration til stede (d, H&E farvning, originalforstørrelse × 400).
Pigmenteret oral lichen planus. Hos mørkhudede personer kan der ses pigmentering i forbindelse med det retikulære mønster. (a) Melanose og melaninkontinens med tilhørende melanofager kan undertiden findes, især i biopsier fra personer med mørk hudfarve (sort pil) sammen med de sædvanlige mikroskopiske fund af oral lichen planus, herunder Civatte-legemer (blå pil) (b, H&E farvning, originalforstørrelse × 400).
Erosiv oral lichen planus. Denne biopsi fra den bukkale slimhinde udviser en subbasal separation med talrige kolloidlegemer. Ofte ses der i området omkring ulcerationen en blandet inflammation, og de mere diagnostiske områder af oral lichen planus støder op til ulcerationen. (a, H&E farvning, original forstørrelse × 250); biopsier af gingival oral lichen planus kan efterligne slimhindepemphigoid, selv om der ofte kan påvises hydropisk basalcelledegeneration og kolloidlegemer efter omhyggelig vurdering. Direkte immunofluorescens er undertiden nødvendig for at skelne mellem disse to enheder. (b, H&E farvning, original forstørrelse × 250).
Direkte immunofluorescens af oral lichen planus er uspecifik og omfatter ujævne fibrin- og/eller komplement (C3)-aflejringer i et granulært eller lineært mønster langs BMZ.29, 30 Der kan også identificeres IgM-positive kolloidlegemer. Dette direkte immunofluorescensmønster kan ses i andre inflammatoriske tilstande samt i præmaligne og maligne orale læsioner.31 Derfor er direkte immunofluorescens ikke nødvendig for at stille diagnosen oral lichen planus, selv om direkte immunofluorescens kan være nyttig til at skelne oral lichen planus fra andre vesiculobullous-sygdomme som f.eks. slimhindepemphigoid og kronisk ulcerativ stomatitis (tabel 1).29, 30 Indirekte immunofluorescens er negativ i oral lichen planus.
Benigne lichenoide læsioner
Orale lichenoide læsioner er veldokumenterede og kan have en række forskellige ætiologier. Tabel 1 indeholder en liste over de forskellige histologiske efterligninger af oral lichen planus og sammenligner de kliniske træk, histologi og immunopatologi med oral lichen planus. Slimhindepemphigoid er en heterogen gruppe af subepitheliale blæredannende autoimmune sygdomme, som for det meste påvirker slimhinden og kan resultere i ardannelse. Slimhindepemphigoid og oral lichen planus kan være kliniske efterligninger, især når de præsenterer sig som desquamativ gingivitis, men direkte immunofluorescens kan være nyttig til at skelne mellem disse to sygdomme (Figur 5a-d).1, 2 De fleste patienter med slimhindepemphigoid vil have kontinuerlige lineære aflejringer af IgG, IgM eller IgA og komplement (C3) langs BMZ på direkte immunofluorescens.32 Indirekte immunofluorescens er mindre følsom ved mucous membrane pemphigoid, da patienterne udviser inkonsekvent cirkulerende autoantistoffer rettet mod BMZ, selv om brugen af et saltspaltet hudsubstrat kan øge IIF-følsomheden33 , 34 Immunoblot-assays og enzyme-linked immunosorbent assay øger sensitiviteten og specificiteten af påviste autoantistoffer i slimhindepemphigoid-sera.35
Slimhindepemphigoid, der præsenterer sig som desquamativ gingivitis svarende til den atrofiske form af oral lichen planus. Dette er en af de mest almindelige kliniske præsentationer af oral slimhindepemfigoid, men kan også ses ved pemphigus vulgaris og oral lichen planus (a). Histopatologiske træk ved slimhindepemfigoid, der viser karakteristisk subepithelial spaltning (pil) (b, H&E farvning, original forstørrelse × 100). I modsætning til oral lichen planus er de basale celler intakte (pil), og den overfladiske lamina propria indeholder et sparsomt til moderat inflammatorisk celleinfiltrat bestående af lymfocytter og plasmaceller. (c, H&E farvning, original forstørrelse × 400). Direkte immunofluorescens af perilesionalt væv fra en patient med slimhindepemphigoid viser et kontinuerligt lineært bånd af IgG ved basalmembranzonen (BMZ, pile) (d).
Systemisk lægemiddeleksponering kan forårsage orale lichenoide lægemiddelreaktioner.1, 3, 4 En række forskellige lægemidler er blevet impliceret i oral lichenoid lægemiddelreaktion (tabel 2); de hyppigst rapporterede er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, antihypertensiva og anti-malariamidler. Patogenesen og den nøjagtige forekomst af oral lichenoid lægemiddelreaktion er ukendt. En undersøgelse teoretiserer, at patienter, der er tilbøjelige til at have polymorfismer i cytokrom P450-enzymerne, hvilket resulterer i ændret metabolisme af visse lægemidler, men dette forslag kræver bekræftede undersøgelser.36 Den orale lichenoide lægemiddelreaktion er mere almindelig hos voksne og er sjældent rapporteret hos børn. En oral lichenoid lægemiddelreaktion viser sig generelt som en enkelt læsion i modsætning til oral lichen planus. Det kan være vanskeligt at fastslå, om der er en sammenhæng med den forstyrrende medicin, da tidsintervallet mellem påbegyndelse af medicinering og udviklingen af oral lichenoid lægemiddelreaktion kan variere fra uger til et år eller mere. Tabel 1 fremhæver de histologiske forskelle mellem oral lichenoid lægemiddelreaktion og oral lichen planus, herunder et mere diffust blandet inflammatorisk infiltrat med perivaskulær inflammation (figur 6a). De mikroskopiske fund i forbindelse med orale lichenoide lægemiddelreaktioner betragtes som uspecifikke, og kliniske oplysninger, herunder en tidsmæssig sammenhæng med brugen af systemisk medicin og opløsning af læsionerne efter ophør med medicinering, er en hjælp til diagnosticering af en oral lichenoid lægemiddelreaktion.
Oral lichenoid lægemiddelreaktion. Der ses akantose og inflammatorisk exocytose sammen med perivaskulær inflammation (pil). Inflammationen ved orale lichenoide lægemiddelreaktioner strækker sig generelt dybere ind i lamina propria end oral lichen planus. Disse mikroskopiske fund er imidlertid relativt uspecifikke (a, H&E-færge, originalforstørrelse × 100). Oral lichenoid kontaktreaktion på tandamalgam har ofte et tæt lymfocytært infiltrat, som kan danne tertiære lymfoide follikler (pil) (b, H&E farvning, originalforstørrelse × 100).
Orale lichenoide kontaktreaktioner er blevet beskrevet og er forbundet med en række aktuelle midler, herunder dentalmaterialer og smagsstoffer (tabel 2).1, 3, 4, 37 Lichenoide læsioner kan forekomme fra slimhinde i direkte kontakt med amalgamrestaureringer og ses oftest på den laterale tunge eller bukkale slimhinde37 , 38 Histologien viser ofte tertiære lymfoide follikeldannelser bestående af B-celler, der indeholder follikulære dendritiske celler omgivet af T-celler og makrofager svarende til tonsiller (Figur 6b).1, 2, 38 I modsætning til oral lichen planus er oral lichenoid kontaktreaktion på amalgam normalt enkeltstående og vil forsvinde ved fjernelse af amalgam. Oral lichenoid kontaktreaktion på kanelholdige produkter som f.eks. tyggegummi og slik kan forårsage en overfølsomhedsreaktion kaldet kanelstomatitis.1, 2, 3 Histologien overlapper med oral lichen planus, selv om der i kanelstomatitis er udtalt epithelial akantose med forlængede rete-kanter og et blandet inflammatorisk celleinfiltrat med perivaskulær inflammation til stede (Figur 7a og b).39, 40 I lighed med oral lichenoid kontaktreaktion på amalgam vil ophør med kanelproduktet hurtigt resultere i en opløsning af slimhindelæsionerne.
Oral lichenoid kontaktreaktion på tyggegummi med kanelsmag. Inden for 10 dage efter ophør med tyggegummi forsvandt læsionen fuldstændigt. (a) De mikroskopiske træk ved oral lichenoid kontaktreaktion på kanel viser markant epithelial akantose med forlængelse af rete. Perivaskulært inflammatorisk celleinfiltrat kan være til stede samt en lejlighedsvis eosinofil (b, H&E farvning, original forstørrelse × 250).
Både discoid lupus erythematatosus og systemisk lupus erythematosus kan have orale manifestationer, som ligner oral lichen planus i udseende.1, 3, 4 Den orale slimhinde kan være påvirket hos op til 25 % af patienter med lupus erythematosus. Intraorale lupus erythematosus-læsioner er ikke fordelt i et symmetrisk mønster som oral lichen planus og findes i hele mundhulen, herunder i den hårde gane, bukkal slimhinde, læbe og gingiva.4, 41 Læsionerne har typisk et centralt atrofisk eller ulcereret område omgivet af udstrålende hvide striae. Læsionens kanter er mindre definerede end oral lichen planus. De fleste patienter med orale manifestationer af lupus erythematosus vil også have samtidige kutane læsioner og andre karakteristika ved lupus erythematosus som f.eks. lysfølsomhed.41
Den histologiske karakteristik af oral lupus erythematosus er ikke specifik og overlapper med andre orale lichenoide læsioner, herunder oral lichen planus, oral lichenoid kontaktreaktion og oral lichenoid lægemiddelreaktion.42, 43 Epithelet kan variere fra atrofisk til hyperplastisk med keratintilstopning og en fortykket basalmembran. Inflammationen i lamina propria kan være blandet eller lymfocytrig og varierer fra paucicellulær til båndlignende, svarende til oral lichen planus. Der er normalt perivaskulære inflammatoriske infiltrater, men dette fund overlapper med oral lichenoid kontaktreaktion og oral lichenoid lægemiddelreaktion. Der kan observeres Civatte bodies og interface mucositis, og der kan ses melanininkontinens ved siden af epitelet. Direkte immunofluorescens af perilesionalt væv af oral systemisk lupus erythematosus og discoid lupus erythematosus viser granulære eller shaggy aflejringer af IgG, IgM og/eller C3 i BMZ.3, 4, 42 Disse fund er til stede i praktisk talt alle tilfælde af systemisk lupus erythematosus, mens direkte immunofluorescens er positiv i ~70 % af vævsprøver fra discoid lupus erythematosus. Indirekte immunofluorescens er generelt negativ ved discoid lupus erythematosus, mens antinukleære antistoffer (ANA) er et serologisk kendetegn ved systemisk lupus erythematosus.
Chronisk graft versus host disease er en alvorlig komplikation efter allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation (knoglemarvstransplantation). Op til 80 % af transplantatmodtagerne kan udvikle kronisk graft versus host disease, normalt inden for de første 6-24 måneder efter transplantationen.1, 44 De hyppigst angrebne områder er hud, lever, mundhule og øjne, og i nogle tilfælde kan oral kronisk graft versus host disease være det eneste angrebne anatomiske sted.45 Oral kronisk graft versus host disease kan have en række forskellige præsentationer, hvoraf nogle overlapper klinisk med oral lichen planus. Den retikulære form er den mest almindelige, med eller uden erosioner, der efterligner oral lichen planus. Patienter diagnosticeret med kronisk graft versus host disease har en øget risiko for udvikling af oral cancer og bør screenes årligt.46, 47
En passende klinisk anamnese er nødvendig for at formulere en diagnose, da oral lichen planus og kronisk graft versus host disease har overlappende histologi.48, 49 Talrige kolloidlegemer kan være til stede sammen med basalcelledegeneration. Det inflammatoriske infiltrat ved kronisk transplantation mod værtssygdom kan være blandet og indeholde plasmaceller og eosinofile og er måske heller ikke så intenst som ved oral lichen planus. Direkte immunofluorescensfund ligner oral lichen planus, og indirekte immunofluorescens er negativ.
Chronisk ulcerativ stomatitis er en sjælden mucokutan sygdom, der kan efterligne både erosiv oral lichen planus og slimhindepemfigoid. Den blev første gang beskrevet i 1990, men den nøjagtige incidens er ukendt med omkring 50 rapporterede tilfælde til dato.50, 51, 52 I lighed med oral lichen planus rammer kronisk ulcerativ stomatitis hovedsageligt kvinder i det femte til sjette årti. Kronisk ulcerativ stomatitis involverer oftest gingiva, tunge og buccal mucosa, men kan påvirke alle orale anatomiske steder. Gingivaindgreb viser sig som desquamativ gingivitis, der ikke kan skelnes fra oral lichen planus og slimhindepemphigoid.50, 52
Histologisk set er der ingen unikke træk, der gør det muligt at skelne kronisk ulcerativ stomatitis fra oral lichen planus. Der ses et båndlignende overvejende lymfocytært infiltrat, hydropisk basalcelledegeneration, cytoid bodies og atrofisk stratificeret pladeepitel.52, 53 Heldigvis kan direkte immunofluorescens adskille kronisk ulcerativ stomatitis fra oral lichen planus. Direkte immunofluorescens af perilesionalt væv i kronisk ulcerativ stomatitis viser IgG-antistoffer i kerner af basale og parabasale epitelceller i et spættet og/eller granulært mønster, der er kendt som det stratificerede epithelspecifikke-ANA-mønster50 , 51, 53 Nogle autoimmune sygdomme, herunder lupus erythematosus, sklerodermi, CREST-syndromet (calcinose, Raynauds fænomen, esophageal involvering, sclerodactyly og telangiectasia) har et ANA-mønster i epithelier; i modsætning til kronisk ulcerativ stomatitis er autoantistofdeponeringerne dog til stede i det spinøse lag. Ikke desto mindre kan tangentialskæring skabe vanskeligheder ved fortolkningen. Der kan også ses et strittende fibrinbånd ved BMZ ved direkte immunofluorescens svarende til oral lichen planus. ANA-SES identificeres ved indirekte immunofluorescens ved hjælp af enten marsvins- eller abe-esophagus som vævssubstrat i kronisk ulcerativ stomatitis.50