Lewis Blackman var et af de børn, der bare stråler. I hele sit korte liv syntes han at svæve ubesværet til tops, uanset hvad han prøvede at gøre. Han var fodboldspiller, saxofonist, forfatter, skuespiller i kommunalt teater, en af de bedste elever i vores delstat South Carolina. Vi, hans forældre, troede, at han var den mest geniale dreng i verden. Vi troede, at han ville vokse op og sætte verden i brand.
To måneder efter Lewis’ 15-års fødselsdag tog vi ham med til et stort universitetshospital for at få foretaget en minimalt invasiv operation for at rette en defekt i brystvæggen, pectus excavatum. Operationen forløb, så vidt vi ved, uden hændelser. Bagefter blev Lewis sat på store doser opioid-smertestillende medicin, som blev givet gennem en epiduralbedøvelse. Han fik også ordineret en hel voksenkur med den intravenøse smertestillende medicin Toradol, en kur, der nu ikke anbefales til unge teenagere. Alligevel var hans smerter vanskelige at kontrollere. Hans opioiddosis blev hele tiden øget. Toradol, som ikke havde nogen mærkbar virkning, blev trofast injiceret hver sjette time.
Med så mange smertestillende midler blev Lewis’ vejrtrækning påvirket. Han blev overvåget med pulsoxymeter, og hans iltmætningsniveauer var aldrig, hvad de burde have været. Da han havde en fortid med astma, syntes hospitalspersonalet ikke at tage dette alvorligt. Dagen efter operationen flyttede de indstillingen for alarmen fra 90 % saturation ned til 85 %, hvilket er et meget lavt niveau. De var bekymrede for, at alarmen ville holde Lewis vågen.
Søndag morgen, den tredje dag efter operationen, blev Lewis pludselig ramt af en ulidelig smerte i området omkring hans mave. Det var meget anderledes end hans operationssmerter og meget mere voldsomme: 5 på en skala fra 1 til 5. Sygeplejerskerne var i første omgang bekymrede, men besluttede til sidst, at han havde en ileus, en alvorlig forstoppelse forårsaget af den epidurale narkosemedicin. Denne vurdering holdt fast som en klump i takt med, at Lewis’ tilstand blev dårligere og dårligere. Hans mave blev mere og mere udspilet, og tarmlydene holdt op med at lyde. Han blev blegere og blegere, og hans temperatur faldt. Hans hjerterytme steg voldsomt. Han holdt op med at tisse. Da det var en søndag, var den eneste læge, vi så, en praktikant, der var fem måneder gammel fra osteopatisk skole. Da vi bad om en overlæge, kom en anden læge i praktik (og undlod at informere os om sin status). Alle bekræftede diagnosen forstoppelse.
Den nat faldt Lewis’ iltmætning så lavt, at selv indstillingen af pulsoximeteret på 85 % var for høj til at forhindre alarmen i at gå i gang. Sygeplejersken slukkede for pulsoximeteret, igen i håb om, at Lewis kunne få noget søvn. Men i hans tilstand var der ingen søvn. Vi tilbragte natten med at forsøge at håndtere hans pinefulde smerter, kvalme og voksende svaghed. Da teknikeren med vitale tegn kom næste morgen, kunne hun ikke finde et blodtryk. Derfor brugte praktikanten og sygeplejerskerne 2 ¼ timer på at gennemsøge hospitalet for at finde en blodtryksmaskine eller en manchet, der kunne registrere en måling. I alt tog de hans blodtryk 12 gange med syv forskellige instrumenter. Krisen blev erklæret overstået, da en læge på andet år ankom fra operationsstuen og i et anfald af ønsketænkning meddelte, at hun havde fundet et normalt blodtryk. Lidt over en time senere fik Lewis hjertestop og døde. Der var aldrig blevet tilkaldt nogen overlæge.
En obduktion næste morgen viste et perforeret sår i tolvfingertarmen, en velkendt risiko ved medicinen Toradol. Som følge af en kendt dødelig bivirkning af et lægemiddel, han tog, havde Lewis udviklet peritonitis og mistet næsten tre fjerdedele af sit blod i løbet af 30 timer, mens hans unge plejer forsikrede os om, at der ikke var noget alvorligt galt.
Det, der skete med Lewis, var et resultat af et system, der ikke havde omsorg for sine patienter. Beboere og unge sygeplejersker blev overladt alene til at udføre opgaver, som de var utilstrækkeligt uddannet til, uden evne til at genkende en patient i forfald og uden nogen at henvende sig til, når der opstod spørgsmål. Vores familie blev også efterladt fuldstændig isoleret uden mulighed for at tilkalde hjælp. Tendenserne i vitale tegn blev ikke noteret eller endda registreret. Den eneste objektive monitor, pulsoximeteret, blev først ændret og derefter afbrudt. Ingen var der til at tale på patientens vegne.