Plexus hypogastricus inferior (plexus pelvis): dets betydning for neurale bevarelsesteknikker

Fremskridt i kirurgien af mandlige neurologiske kræftsygdomme er afhængige af den anatomisk-kirurgiske tilgang til de neurale strukturer i bækkenet. Formålet med vores undersøgelse var at give en bedre forståelse af det inferior hypogastriske plexus (IHP) og dets anatomiske forhold med henblik på at skåne det under radikal prostatektomi. Der blev anvendt femten mandlige formalin-konserverede kadavere uden subumbilikalt ar. Hos fem personer blev det overlegne hypogastriske plexus (SHP) og det præsakrale plexus vist, hvorefter IHP og dets sakrale afferenter (pelvine splanchniske nerver eller Eckhardts erectornerver) blev dissekeret. Derefter blev serielle sektioner af IHP undersøgt hos ti personer. Dette gjorde det muligt at identificere den på visse billeddiagnostiske snit, der er opnået ved patologi af bækkentumorer, og disse udgjorde “referencesnittene”. IHP ligger inden for en fibrøs fedtplade, som er flad, rektangulær, sub-peritoneal, sagittal og symmetrisk. Den udspringer i niveau med krydset mellem vas deferens og den terminale bækkenureter og følger det postero-laterale aspekt og omløbene af sædblæren, med hvilken der er et kirurgisk spaltningsplan. Sædblæren er derfor et vigtigt pejlemærke for denne neurale struktur. Dette kløvningsplan kan anvendes i forbindelse med bækkenkræftkirurgi. Det sikreste tekniske middel til at respektere den seksuelle funktion og IHP’s integritet er at holde den på afstand. Bevarelsen af et lateralt lag af sædblæren er sandsynligvis en metode til at begrænse disse komplikationer, så længe dette ikke er i konflikt med den onkologiske udrensning. I et af fem tilfælde blev der fundet en uregelmæssig kommunikerende gren mellem IHP, plexus sacral og nerven pudendal. Denne kommunikerende gren lå umiddelbart bag skæringspunktet mellem vas deferens og ureter i den sakrale konkavitet. Den overhænger IHP i sædblæren. Impotens er fortsat en hyppig komplikation efter radikal prostatektomi. Metoderne til neuralbevaring ved prostataspidsen er kendt, men neuralbevaring bør også foretages posteriort ved sædblærens laterale pol. Muligheden for posteriort neural bevarelse kan vurderes præoperativt ved undersøgelse af “referencesnit”. Spaltningsplanet mellem sædblæren og IHP kan anvendes intraoperativt til at skåne IHP. Især svælgnerven udspringer ved den antero-inferior grænse af IHP, inden den løber langs den postero-laterale side af prostata. Den kommer derfor i kontakt med sædblæren og kan derfor blive skadet under radikal prostatektomi med vesikulektomi. En proximal kommunikerende gren mellem IHP og pudendusnerven er uregelmæssig. Sådanne kommunikerende grene kan forklare en bedre genoprettelse af den seksuelle funktion ved kurativ neurologisk kræftkirurgi. IHP’s væsentligste forbindelse er med sædblæren. De to er i tæt kontakt, og sædblæren har et ægte kirurgisk spaltningsplan med IHP. Risikoen for skader på de bageste erektilmekanismer kan reduceres enten ved at anvende spaltningsplanet mellem IHP og sædblæren eller ved at lade et lag af sædblæren stå tilbage, når de onkologiske forhold tillader det. Under celio-kirurgien skal operatøren være omhyggelig med at trække de små bånd i sædblæren tilbage og opdele de fibrøse og vaskulære træk, som strammer sig under denne manøvre. Under en abdominal tilgang finder dissektion af sædblæren sted i bunden af en egentlig grube. Operatøren skal foretage delingen ved at lade et lag af sædblæren blive på plads i stedet for at forsøge at trække hele sædblæren ud ved at placere pincetten i blinde. Denne manøvre er naturligvis afhængig af den onkologiske situation. Den anatomiske bekræftelse af en regelmæssig eller uregelmæssig proximal eller distal kommunikerende gren mellem IHP og pudendusnerven er sandsynligvis en forklaring på de undertiden usikre resultater af de nye teknikker til neuralbevaring i forbindelse med kurativ kræftkirurgi.