Diskussion
Proceduren til at opnå hæmostase ved EETS er vigtig, men det kan være en udfordring på grund af den lille diameter af adgangsåbningen og det begrænsede kirurgiske rum. Især blødning fra de cavernøse sinusser kan undertiden ikke let standses; topiske hæmostatiske midler spiller derfor en afgørende rolle i disse situationer. Indførelsen af aktuelle hæmostatika ved hjælp af en tang kan imidlertid blive vanskeliggjort af næseslimhinden og turbinaterne langs den kirurgiske vej, hvilket kan resultere i kontakt mellem hæmostatika og blod eller kropsvæsker. Endvidere kan det også være vanskeligt at frigøre blodige eller fugtige hæmostater på blødningsstederne på grund af deres vedhæftning til tangens spids, og de hævede hæmostater på grund af fugt kan gøre det vanskeligt at udføre de videre procedurer.
MCH er et af de mest anvendte aktuelle hæmostatiske midler. Det er fremstillet af renset bovin kollagen og fås som tørt, løst mel i løs form. Når det kommer i kontakt med en blødende overflade, fremmer det trombocytaggregation, hvilket resulterer i koageldannelse.1) Hæmostatiske fordele ved MCH er tidligere blevet påvist i forskellige laboratorieundersøgelser og kliniske undersøgelser. Desuden er MCH blevet anvendt ved operationer i årtier for at opnå hæmostase. Denne hæmostat har imidlertid en større affinitet for fugtige overflader, såsom handsker og eventuelle instrumenter, end andre midler.2) Kassam et al. revurderede for nylig dette produkt som en effektiv hæmostat til at opnå venøs hæmostase i EETS ved hjælp af “sandwich”-metoden, hvor MCH blev indlejret i en kirurgisk paté, hvorved dets adhærens blev overvundet.3))
I øjeblikket er et gelatine-trombin-matrix hæmostatisk forseglingsmiddel (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Californai, USA eller Surgiflo®; Ethicon Inc., Johnson & Johnson Company, Somerville, New Jersey, USA) kommercielt tilgængeligt og har vist sig at være effektivt ved forskellige kirurgiske indgreb, herunder EETS;.4-6) Dette materiale er en meget tyktflydende gel, der kan injiceres ved hjælp af en sprøjte med en særlig applikator. Det kan tilføres præcist til de blødende punkter, og det forbliver, hvor det er placeret. Gelatinematrixen, som består af krydsforbundne gelatinkorn, svulmer op med ca. 20 % ved kontakt med blod, hvilket sammen med thrombinets virkning fremkalder hæmostase. På nuværende tidspunkt synes denne hæmostat at være bedst egnet til at opnå hæmostase i EETS;4-6) men i nogle lande, herunder Japan, er denne type hæmostat ikke tilgængelig, sandsynligvis på grund af omkostningerne eller fordi de regulerende myndigheder ikke tillader det. Denne situation fik os til at finde kompatible alternativer. MCH-suspension var blevet rapporteret som sikker og nyttig til at opnå hæmostase efter median sternotomi i kardiovaskulær kirurgi,7) og ved knogleresektionssteder og ekstradural veneplexus i rygkirurgi.8) Vi forsøgte at anvende en lignende metode til at opnå hæmostase i EETS og fandt, at 1 g MCH blandet med 9 mL saltvand giver en suspension med en koncentration, der er velegnet til injektion ved hjælp af en sprøjteapplikator; denne suspension tilpasser sig blødningsstedets konfiguration og forbliver, hvor den er placeret. Den her beskrevne metode til injektion af MCH-suspensionen muliggjorde en hurtig og uhindret tilførsel af hæmostaten og kan være mere behagelig for kirurger under EETS sammenlignet med den typiske brug af MCH i tørform eller andre populære hæmostater. Desuden fandt vi, at den er billigere sammenlignet med gelatine-trombin-matrix hæmostatisk forseglingsmiddel, og at dens hæmostatiske virkning synes at være praktisk talt ækvivalent med den af tør MCH.
Brug af MCH-suspension til at opnå hæmostase har følgende diskutable resultater. For det første er der dokumenteret flere bivirkninger, herunder en teoretisk risiko for overførsel af prionsygdom, infektioner, systemiske immunologiske reaktioner og granulomatøs fremmedlegemsreaktion.1) Vi bør være opmærksomme på disse risici, selv om forekomsten af klinisk symptomatiske hændelser er blevet rapporteret som værende betydeligt lav.9,10) Direkte påføring af MCH på neuralt væv bør undgås. For det andet kan MCH-suspensionen have en mindre hæmostatisk evne sammenlignet med den oprindelige tørre form, fordi det anbefales, at den anvendes tørt1); i praksis observerede vi dog tilfredsstillende hæmostase under operationen ved hjælp af vores metode. Vi spekulerer i, at hurtig og præcis tilførsel af hemostaten, tilpasning af suspensionen til forskellige konfigurationer af blødningspunktet og den anvendte procedure til fjernelse af fugt fra suspensionen ved blødningspunktet kan have kompenseret for den reducerede hæmostatiske effekt.