DISCUSSION
Retroversion i første trimester rapporteres at forekomme i op til 15% af graviditeterne.1 Inkarceration af livmoderen er en sjælden komplikation, der forekommer i et ud af 3000 tilfælde.2,3,4,5,6 Under en normal graviditet, mellem den tolvte og fjortende graviditetsuge, forvandler den gravide uterus sig fra et bækkenorgan til et abdominalorgan, og en retroverteret uterus vil spontant korrigere sig, når fundus stiger ud af bækkenet og falder fremad til sin normale anatomiske position.3 En retroverteret eller retrofleksiv uterus kan imidlertid blive indespærret mellem det subpromontoriske sacrum og pubis. Faktorer og allerede eksisterende forhold, der kan prædisponere en patient for en inkarceret uterus, omfatter: multiparitet, adhæsioner fra endometriose eller tidligere bækkenbetændelse, anatomiske abnormiteter, bækkentumorer og uterinefibroider.2,3,6,7, Symptomerne omfatter: ubehag i bækkenet og smerter i underlivet eller ryggen, dysuri, vandladningshyppighed, urinretention, overløbsinkontinens, urinstase, der fører til blærebetændelse, vaginal blødning, rektalt tryk, tenesmus og progressiv forstoppelse.6,7,8 Hvis de ikke behandles, kan patienterne udvikle udtynding af den forreste livmodervæg eller sacculation, blæreruptur, for tidlig fødsel, for tidlig bristning af fosterhinderne, spontan abort eller uterusruptur under fødslen.2,5,7
Og selv om patienternes symptomer ofte rapporteres som uspecifikke og efterligner mange af de normale graviditetsbegivenheder, er de mest almindelige klager urinvejsbesvær, såsom tilbageholdelse og tøven, som følge af urethral kompression.2,5 Patienter, der præsenterer sig med disse symptomer i tredje og fjerde svangerskabsmåned, bør få foretaget en bækkenundersøgelse for at vurdere denne alvorlige årsag til almindelige symptomer. Den typiske fysiske undersøgelse af en gravid kvinde med en inkarcereret uterus afslører ofte en udspilet blære og en fundal højde, der er mindre end forventet.3 Cervix er ofte ikke visualiseret med en spekulumundersøgelse, da den er forskudt anterior, bag skamfysen.3,6,9 Føtale hjertelyd kan være vanskelige at auskultere.3 Ved bimanuel undersøgelse palperes fundus af den retroverterede uterus som en stor masse i cul de sac.3,6 En ultralydsundersøgelse kan vise en uterus, der er forskudt bagud med en udspilet blære foran uterus. I forbindelse med en retroverteret uterus kan en fundal placenta ofte forveksles med en placenta previa; som sådan kan magnetisk resonansafbildning være nyttig.5
Debatter findes om, hvorvidt man akut skal reducere uterus med ældre rapporter om fosterdød og nyere rapporter, der viser gode graviditetsresultater på sigt.10,11 Behandlingen omfatter først at dræne og dekomprimere blæren med et kateter til fastholdelse. Derefter kan man efter tæt konsultation med obstetrikeren forsøge at reducere uterus ved at lægge et stabilt tryk med to fingre i den bageste vaginale fornix og dirigere uterus cephalad, mens patienten er i dorsallitotomistilling, knæ-bryststilling eller under anæstesi.2,7 Ingen af disse var vellykkede hos patienten i dette tilfælde, så der blev foretaget reduktion under spinalbedøvelse. Efter en vellykket reduktion opfordres patienten til at hjælpe med at opretholde den korrigerede uterusposition ved at sove i liggende stilling og med øvelser som knæ-bryst- og alle fire-stillinger.6
Og selv om denne patient ikke havde ultralydsfund, der var i overensstemmelse med retroversion på tidspunktet for hendes ultralyd, udviklede hun symptomer, der var i overensstemmelse med uterusinkarceration i dagene forud for hendes besøg på skadestuen. Hendes andre risikofaktorer, såsom endometriose eller adhæsioner sekundært til hendes tidligere operationer, kan have bidraget i dette tilfælde.
Sammenfattende er inkarcereret uterus en sjælden, men vigtig diagnose for akutlæger at genkende og hjælpe med behandlingen. Det er vigtigt at overveje denne diagnose hos patienter, der går ind i deres andet trimester med klager over urineringssymptomer, vaginal blødning og bækkensmerter for at sikre moderens og fosterets sikkerhed.