Diskussion
Diagnosen af twelfth rib syndrom er udelukkende baseret på kliniske symptomer og bekræftes ved reproduktion af den samme smerte ved manipulation af det tolvte ribben ved hjælp af “hookingmaneuver”. Vi brugte hookingmanøvren til at diagnosticere to patienter, hos hvem man ikke kunne finde årsagen til smerterne. Desuden blev der foretaget en interkostal nerveblokade for at bekræfte diagnosen og lindre patienternes smerter. Hooking-manøvren er enkel og let at udføre, og testens rapporterede følsomhed er 70,4 %.9
Der er generelt 12 par ribben, som kategoriseres som sande, falske og flydende ribben. De sande ribben (ribben 1-7) er direkte forbundet med brystbenet ved hjælp af costalcartilage. De falske ribben (ribben 8-10) er indirekte forbundet med brystbenet. Deres costalcartilages er knyttet til den syvende costalbrusk. De svævende ribben (ribben 11 og 12) er ikke forbundet med brystbenet.10 Ud over disse anatomiske forskelle er det tolvte ribben kortere end de andre ribben og har kun en enkelt ledfacet. Der er imidlertid mange strukturer knyttet til det tolvte ribben, herunder quadratus lumborum, costodiaphragmatisk pleurarecessus, lumbocostalt ligament, laveste levator costarum, longissimus thoracis, iliocostalis, serratusposterior inferior, latissimus dorsi og den ydre oblique muskel. På grund af disse anatomiske karakteristika er det tolvte ribben meget mobilt og kan irritere subcostalnerven.4 Subcostalnerven bevæger sig sammen med den subcostale vene og arterie. Den bevæger sig derefter posteriort mod nyren og anteriort mod quadratus lumborum og fortsætter mellem transversus abdominis og de interne oblique muskler, hvor den innerverer de laterale mavevægsmuskler.11 Smerter fra en irriteret subcostalnerve kan således opstå i lysken eller i det oprapubiske område såvel som i lænden. Smerterne kan blive forstærket ved en specifik bevægelse eller stillingsændring, f.eks. lateral fleksion, rotation af bagkroppen eller oprejsning fra siddende stilling.4 Sådanne patienter henvises ofte til en urologisk klinik til undersøgelse ved CT eller magnetisk resonansbilleddannelse, som er unødvendig. Årsagerne til deres smerter findes ikke, og patienterne får en uhensigtsmæssig behandling og fortsætter med at opleve langvarige smerter.
Den indledende smertebehandling er konservativ og omfatter fysioterapi, anvendelse af varme og ultralyd på det berørte ribben og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.5 Hvis disse behandlinger er ineffektive, bør mere invasiv infiltration med lokalbedøvende midler som f.eks. en interkostal nerveblokade eller costovertebrale blokader4 overvejes.2 I denne undersøgelse blev to patienter behandlet med en interkostal nerveblokade og forblev smertefri i mindst 1 uge. Blokeringen er effektiv i mindst den tid, som lokalbedøvelsen varer, og giver ofte langvarig lindring,5 og det er nødvendigt med gentagne nerveblokeringer, hvis smerterne vender tilbage. Da vores patienter blev tabt til opfølgning, ved vi ikke, om smerterne kom igen, eller om det var nødvendigt med en yderligere nerveblokade. Dette er begrænsningen ved vores undersøgelse. Smerterne løses lejlighedsvis ved atekskere det berørte ribben.12 Den gennemsnitlige varighed af langvarig smertelindring hos patienter med tolvte ribben syndrom er angiveligt 17 måneder,3 og hos patienter med glidende ribben syndrom er den 2,2 år.13
Både urologiske årsager og andre årsager, såsom tolvte ribben syndrom, bør overvejes hos patienter, der har lændesmerter i lysken eller suprapubisk område. Simpel manipulation af det berørte ribben er let og bekræfter twelfth rib syndrom. Der bør stilles en tidlig diagnose og gives en passende behandling for at lindre smerterne og undgå unødvendige undersøgelser, omkostninger og tid.