Endometrielle abnormiteter diagnosticeres ofte hos kvinder med en historie af unormal blødning i livmoderen. Differentialdiagnosen mellem fokale og globale endometrieforandringer er blevet lettet ved brug af saltvandskontrastsonohysterografi, som har vist sig at være mere effektiv end ikke-forstærket B-mode transvaginal ultralyd1. De mest almindelige fokale endometriallæsioner er benigne endometriale polypper. Dog kan endometriekarcinom også vise sig som en fokal polypoid læsion i livmoderhulen. Hos præmenopausale kvinder omfatter differentialdiagnosen også submucøse fibromer, som undertiden stikker ud i livmoderhulen og danner polypelignende læsioner.
Multiple endometriale polypper findes i ca. 20 % af tilfældene2. Det er dog usædvanligt at finde mere end to til tre polypper i de enkelte tilfælde. Et stort antal samtidige polypper, som undertiden omtales som “endometrial polypose”, er en sjældenhed. Her præsenterer vi et tilfælde af polypoid endometrium, som lignede endometrial polyposis ved transvaginal ultralydsundersøgelse.
En 39-årig kvinde kom til ultralydsscanning med en historie af intermenstruel blødning og primær infertilitet. Tolv år tidligere havde hun gennemgået en kolposkopi og en cervikalbiopsi, men hendes smear-test var normal efter dette. I 2001 gennemgik hun en hysteroskopi og polypektomi. Hun fortsatte med at opleve intermenstruelle blødninger, men en ny hysteroskopi i 2003 viste ingen endometrielle abnormiteter. Hun havde et godt helbred generelt, og hun tog ikke regelmæssigt medicin. Hendes baselinehormonprofil var normal.
Ved ultralydsundersøgelse blev der konstateret et lille subserøst fibrom, som ikke påvirkede livmoderhulen. Ved B-mode-undersøgelse fremstod endometriumet uregelmæssigt, og midtlinieekkoet var forstyrret. Ved Doppler-undersøgelse så endometriet ud til at være dårligt vaskulariseret. Ovarierne var normale.
Der blev foretaget tredimensionel sonohysterografi med saltvandskontrast, som afslørede mere end 20 polypoide læsioner, der udsprang af endometriet (figur 1). Der blev stillet en foreløbig diagnose af endometrial polypose, og patienten blev booket til hysteroskopi og polypektomi. Ved hysteroskopien blev diagnosen multiple endometriale polypper bekræftet, og disse blev fjernet med succes ved hjælp af en hysteroskopisk saks og en polyp-pincet. Histologirapporten bekræftede tilstedeværelsen af flere fragmenter af polypoid endometrium. Ved mikroskopisk undersøgelse viste endometriet imidlertid et normalt sekretorisk mønster uden tegn på polypper, hyperplasi eller malignitet.
Koronalt snit af livmoderen opnået ved tredimensionel saltvandskontrast sonohysterografi, der viser multiple polypelignende læsioner inden for endometriehulen.
Disse ultralydsfund og histologiske fund var meget usædvanlige, og vi kunne ikke finde lignende tilfælde i litteraturen. Chang et al.3 har for nylig beskrevet et tilfælde af endometrial polyposis hos en 27-årig infertil kvinde. I alt 38 endometriale polypper blev fjernet ved hysteroskopi, som alle havde fibrøse kerner indeholdende tykvæggede blodkar. Selv om forbindelsen mellem endometriepolypper og infertilitet ikke er klar, har forfatterne opstillet den hypotese, at tilstedeværelsen af et stort antal polypper kan mindske chancen for en vellykket implantation. Dette kan skyldes en ændring af det intrauterine miljø forårsaget af intermenstruel blødning eller på grund af graviditeter, der implanteres direkte i polyppen.
I vores tilfælde fremstod endometriumet histologisk normalt, og dets vaskulære arkitektur var ikke ændret. Derfor kan vores tilfælde bedre beskrives som “endometrial pseudopolyposis”. Morfologisk undersøgelse af endometriet ved hjælp af sonohysterografi med saltvandskontrast kunne ikke skelne mellem ægte endometriale polypper og pseudopolyposis. Farvedopplerundersøgelse kan være mere nyttig, da den gør det muligt at påvise “vascular pedicle-tegnet”, som er diagnostisk for endometriale polypper4. Ingen af de polypoide læsioner i vores tilfælde havde et positivt pedicle-tegn, hvilket stemmer overens med de histologiske fund.
Det er vanskeligt at spekulere over den kliniske betydning af denne tilstand. Kvindens historie med vedvarende intermenstruel blødning indikerer imidlertid, at endometriums polypoide udseende kan have været ledsaget af en vis grad af funktionel forringelse. Vores patients intermenstruelle blødning forsvandt kortvarigt efter hysteroskopi, men vendte tilbage et par måneder senere. Det polypoide endometrieudseende blev igen visualiseret ved den opfølgende undersøgelse, både i den proliferative og den sekretoriske fase af hendes cyklus. I skrivende stund var hun stadig ikke i stand til at blive gravid, og hun er blevet henvist til en specialiseret infertilitetsklinik med henblik på yderligere behandling. Den intrauterine anordning Mirena, som forårsager endometrial atrofi, kan være en effektiv behandling af tilbagevendende endometrial pseudopolyposis hos symptomatiske kvinder. Dette var dog ikke en mulighed for vores patient, da hendes prioritet var at blive gravid.
Sammenfattende har vi beskrevet et usædvanligt tilfælde af polypoid endometrium, som blev påvist med succes ved hjælp af saltvandskontrast sonohysterografi. Farvedoppler kan lette differentialdiagnosen mellem ægte endometriale polypper og pseudopolyposis. Den kliniske betydning af begge tilstande er dog fortsat ukendt.