Ksenia Whittal oktober/november 2016
Temaet for dette nummer af The Actuary er sundhedssektoren. Vi interagerer alle med sundhedssystemet på en eller anden måde, selv om nogle af os praktiserer inden for andre aktuarmæssige discipliner. Sundhedspleje er også et dybt personligt emne, hvilket kan gøre det til et kontroversielt emne i enhver diskussion. Næsten alle synes at have en mening om, hvad der mangler, hvad der kunne være bedre, eller hvad der fungerer godt, baseret på hans eller hendes forståelse af og egne interaktioner med systemet. Selv om meningerne varierer, er vores mål med The Actuary som altid at fokusere på fakta. Som et af mine yndlingssprog siger: “Fakta kræver ikke en mening.”
Så, hvad er fakta? Hvis vi ser på USA (undskyld min fordomme som aktuar, der arbejder i USA), udgør udgifterne til sundhedspleje en betydelig del af bruttonationalproduktet (BNP). De er vokset hurtigere end inflationen i de sidste årtier og udgør nu 17 procent af det samlede BNP.
Dertil kommer, at sundhedsvæsenet er en branche med et unikt sæt af udfordringer. Først og fremmest er de varer og tjenesteydelser, som sundhedssektoren tilbyder, ikke noget, som forbrugerne søger ud fra et ønske eller et ønske, men snarere ud fra et behov. Derfor er de fleste forbrugere ikke begejstrede for at have behov for eller bruge sundhedstjenester. Min mand arbejder i hospitalsadministrationen, og han har kommenteret, at stort set den eneste afdeling, hvor man finder “glade” kunder, er barselsafdelingen. Ellers er det sidste sted, som nogen af os ønsker at være på et hospital eller hos en læge, det sidste sted, vi har lyst til at være. Hvilket fører til den næste unormale kendsgerning om denne branche: I modsætning til de fleste af de varer og tjenesteydelser, vi køber, er de fleste forbrugere af sundhedsydelser ikke i stand til at træffe uafhængige, velinformerede valg om, hvilken type pleje og tjenesteydelser der vil gavne dem mest. Vi er afhængige af, at sundhedspersonale rådgiver os og derefter leverer den nødvendige pleje, som de bliver betalt for. Og endelig er forbrugere af sundhedsydelser generelt ikke betalere af sundhedsydelser (det er staten eller forsikringsselskaberne); derfor er forbrugerne i denne situation isoleret fra de reelle omkostninger ved den behandling, de modtager. Alt dette er meget forskelligt fra f.eks. køb af en flybillet, hvor forbrugeren er beslutningstager, betaler og forbruger af tjenesten.
Man kan forestille sig den vanskelige situation, som de fleste udbydere af sundhedsydelser befinder sig i i dette miljø, når de jonglerer med nye lovkrav, nye data, mere teknologi og direktiver om at bøje den berygtede omkostningskurve, samtidig med at de forsøger at forbedre kvaliteten og patienttilfredsheden. Tilsynsmyndighedernes rolle er ikke mere misundelsesværdig – de skal balancere mellem budgetter, forbrugernes interesser og incitamenterne hos flere interessenter inden for branchen.
Det er ikke overraskende, at der sker meget i USA for at ændre, reformere, komplicere (desværre) og forbedre sundhedssektoren – lige fra hvordan forsikringsselskaberne arbejder til hvordan udbyderne aflønnes. I dette nummer ser Marla Pantano på sundhedspleje og udbydergodtgørelse i USA gennem både udbyder- og betalers briller, efterhånden som systemet bevæger sig væk fra den traditionelle fee-for-service (FFS)-godtgørelse og overgår til obligatoriske alternative betalingsmodeller. Reguleringen af Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA) vil ikke blot medføre en betydelig ændring i både levering og finansiering af sundhedspleje, men også et skift af risiko fra betalere til udbyderfællesskabet.
Nogle af de nye ændringer i sundhedssystemet kommer fra branchen selv. David Pierce og Ella Young undersøger de udfordringer og muligheder for aktuarer, der anvender elektroniske patientjournaldata (EHR) i deres analytiske arbejde. Pierce fokuserer på de spørgsmål, der er i centrum for aktuarer, der arbejder i USA, og Young kommenterer de spørgsmål, som canadiske aktuarer, der arbejder med denne yderligere datakilde, står over for. Interessante paralleller og forskelle mellem erfaringerne i de to lande er værd at bemærke.
Der er yderligere to feature-artikler i dette nummer, som også sammenligner og kontrasterer forskellige emner. Tim Josts artikel omhandler de programmer til stabilisering af præmier, der blev indført som en del af Affordable Care Act (ACA), og sammenligner disse med lignende veletablerede programmer, der anvendes på Medicare Part D-markedet. Lighederne og forskellene er slående og tankevækkende. Den anden artikel af Chris Pallot og Jennifer Gerstorff indeholder en sammenligning af Storbritanniens National Health Service, et offentligt sundhedsvæsen, og det offentligt finansierede Medicaid-program i USA. Denne sammenligning opfordrer aktuarer til at se ud over de nationale grænser for at finde løsninger og lære af globale erfaringer.
Slutteligt deler forfatteren i en artikel af Daniela R. Furtado de Mendonça de kampe og udfordringer, som aktuarer og andre interessenter står over for på det brasilianske sundhedsmarked.
Jeg håber, at dette oktober/november 2016-nummer af The Actuary vil give dig et varieret udsnit af de aktuelle problemer inden for sundhedssektoren i forskellige dele af verden. God læselyst!