En 57-årig mand med en tidligere sygehistorie med hypertension, nedsat fasteglukose, bikuspid aortaklap (ikke diagnosticeret før voksenalderen) og reumatisk hjertesygdom med nedsat venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) (22 % på tidspunktet for indlæggelsen) blev indlagt på hospitalet med åndenød. Femten år før den aktuelle præsentation blev patienten diagnosticeret med bicuspid aortaklap og alvorlig aortainsufficiens (AI) med nedsat systolisk funktion i venstre ventrikel (LV) (20 %) og gennemgik en Ross-procedure (aortakrodsudskiftning med pulmonal autograft). Postoperativt udviklede han et stort pseudoaneurisme (8 cm på den bredeste diameter) ved den proximale aorta suturlinje med kommunikation ind i LV-udstrømningskanalen. Han gennemgik derefter en kirurgisk aortisk rodudskiftning med et 23 mm CryoLife homograft (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA) ca. 2,5 måneder efter hans første Ross-operation. På tidspunktet for udskrivelsen var hans LVEF 20 % med mild aortisk regurgitation (AR) og moderat pulmonal regurgitation (PR).
Patienten klarede sig godt i det næste årti med medicinsk behandling, og hans LVEF forbedredes til 55 % 12 måneder efter homograftreparationen og rodskiftet. Ca. 4 måneder før den aktuelle præsentation blev patienten indlagt med volumenoverbelastning; transthorakalt ekkokardiogram viste aortahomograftstenose (middelgradient = 21 mmHg) (Figur 1) med mild til moderat aortisk regurgitation og en LVEF på 26 %. Patienten blev medicinsk behandlet og udskrevet hjem. I løbet af de efterfølgende måneder udviklede patienten trods forsøg på medicinsk behandling forværret dyspnø ved anstrengelse og nedsat træningsintolerance. Et gentaget ekkokardiogram viste en gennemsnitlig gradient på 23 mmHg over aortaklappen med moderat svær AR (video 1-2). I betragtning af patientens reducerede LV-systoliske funktion (LVEF = 22 % på dette tidspunkt) og forlænget QRS (150 ms) blev det besluttet at foretage en pacemakerimplantation med kardiel resynkroniseringsterapi (patienten nægtede en implantabel cardioverter-defibrillator), og efterfølgende blev han også henvist til Heart Team med henblik på overvejelse af transkatheter aortaklapudskiftning (TAVR). Efter gennemgang af en kardiothorakal kirurg blev det vurderet, at patienten havde en hæmodynamik med lavt flow og lav gradient og var i ekstrem kirurgisk risiko for aortaklapudskiftning på grund af to tidligere sternotomioperationer med flere indgreb på hans aortaklaprod tidligere.
Figur 1
Video 1
Video 2
TAVR blev således gennemført med en selvudvidende 29 mm Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) på 29 mm, der blev implanteret via den transfemorale tilgang (Figur 2). Efter proceduren udviklede patienten en alvorlig paravalvulær lækage og intravalvulær regurgitation, efter at det blev konstateret, at ventilen migrerede ind i LV-udstrømningskanalen (video 3-4). En ballonudvidelig 29 mm Edwards SAPIEN 3-klap med ballonudvidelse (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) blev efterfølgende implanteret via den transfemorale tilgang med fremragende resultat (Figur 3).
Figur 2
Video 3
Video 4
Figur 3
