Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD har en privat praksis, der er begrænset til restaurativ, æstetisk og implantat tandpleje i Seattle, Washington. Desuden arbejder han sammen med restaurerende tandlæger i Kois Center, et didaktisk og klinisk undervisningsprogram. Han holder også foredrag på nationalt og internationalt plan og udgiver mange publikationer om forskellige emner inden for tandpleje.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Jeg får dette spørgsmål oftere, end du måske kan forestille dig, fra andre klinikere. Svaret er relativt ligetil. Ikke for at være alt for forenklet, men centreret relation er blot en terapeutisk eller behandlingsmæssig holdning. Når en tandbaseret determinant for okklusion ikke kan og/eller ikke kan anvendes, kan og bør en ledbaseret determinant anvendes (centrisk relation). Teoretisk set retter den centriske relation kondylusskiverne ud. Dette leder trykket på kondylus gennem den avaskulære, ikke-innerverede diskus lige igennem til den glenoidale fossa på den anden side. Dette anses for at være den mest ortopædiske position for underkæben på grund af den deraf følgende skelet- og muskelharmoni. Et par punkter om hvornår og hvorfor vil hjælpe med at belyse mine følelser for, hvordan jeg håndterer brugen af centreret relation.
Klinisk set anvender jeg centreret relation, når den maksimale interkuspale position er usund (okklusal sygdom), upålidelig (patienten har ikke stabile tandkontakter), og når den okklusale vertikale dimension ændres (alle tænder i mindst én bue behandles).
Der er også flere indikationer for, hvornår man ikke skal anvende centrisk relation, specielt når den maksimale interkuspale position er sund og pålidelig, når der er aktiv degenerativ ledsygdom, når underkæben ikke kan acceptere belastning, og når det er hensigtsmæssigt, bruger klinikeren en “komfortposition” (positionering af kæben i centrisk relation kan undertiden forværre ledsymptomer, når leddet ikke er sundt) eller myocentriske teknikker.
Centrisk relation er en ledbaseret determinant for okklusion. Det er en position, der er gentagelig og kan findes konsekvent, uanset tilstedeværelsen eller placeringen af tænder. Dette gør den populær for klinikere. Der er intet mysterium – behandlingsmål og patientens præsentation vil diktere, om man skal bruge centrisk relation eller ej.
John C. Cranham, DDS har en privat praksis inden for almen tandpleje, kosmetisk tandpleje og restaurerende tandpleje i Chesapeake, Virginia. Han har grundlagt Cranham Dental Seminars, som tilbyder foredrag, mobile programmer og intensive praktiske erfaringer til tandlæger over hele verden. I 2008 fusionerede Cranham Dental Seminars med The Dawson Academy.
John C. Cranham, DDS: I Dawson-filosofien er der to grunde til, at vi træffer en beslutning om at ændre okklusionen fundamentalt. Den første er, når der er tegn på “okklusal sygdom”. Slid, mobilitet eller migration af tænderne er de primære indikatorer. Selv om der kan være andre årsager til øgede kræfter på tænderne, bør disse forhold, der er kendt som “tegn på ustabilitet”, få os til at undersøge patientens okklusion for at fastslå årsagen. Montering af modeller i centrisk relation på en artikulator er den måde, vi gør det på.
Det andet tidspunkt, hvor vi ønsker at optimere de okklusale kræfter til centrisk relation, er i forbindelse med æstetiske, implantat- eller større restaurationstilfælde.
Centrisk relation handler om kontrol. Når tænderne okkluderer, mens kondylerne sidder i centrisk relation, fordeles kræfterne i hele systemet. Når okklusionen er harmoniseret med kondylerne nedad og fremad i centrisk relation (på den artikulære eminens), er det inferior laterale pterygoideum overladt til at trække sig sammen og holde denne kondylære position. Den stejle hældning kombineret med synovialvæske i de inferiore og superiore ledrum på begge sider af discus gør det meget let for kondylen at sætte sig, hvis den laterale ptyerygoideus slipper. Centrisk relation er en knogleafspændt position, der forhindrer kondylus i at gå højere op.
Dette er vigtigt, fordi en af de primære principper for en stabil okklusion er at forhindre, at bagtænderne gnider eller griber ind i hinanden. Gnidning af bagtænderne øger muskelaktiviteten dramatisk. Patienter kan have posterior interferens af to årsager:
De mangler anterior styring, hvilket forårsager posterior interferens ved protrusion, mediotrusion eller laterotrusion.
Okklusionen er ikke harmoniseret til centreret forhold. Hvis den laterale pterygoideus er overmandet af de elevatormuskler, der sætter leddet (masseter, medial pterygoideus og temporalis), vil kondylus sætte sig og bringe underkæben med sig. Dette forårsager posteriore interferencer på de mediale hældninger af de øverste tænder og de distale hældninger af de nederste tænder . I begge tilfælde er posterior interferens den primære årsag til muskulær hyperaktivitet/inkoordinering.
For at opsummere bruger vi centrisk relation, når vi har brug for at optimere og kontrollere de okklusale kræfter. Hvis vi ikke bruger CR som et primært udgangspunkt, vil det føre til øgede kræfter og langt mindre forudsigelighed i vores restaurationsbestræbelser.
Michael Fling, DDS, er kosmetisk tandlæge i Oklahoma City, Oklahoma, og har deltaget aktivt i tandplejen siden 1976 som laborant, inden han begyndte på tandlægeskolen. Hans praksis fokuserer på restaurativ og kosmetisk tandpleje samt TMJ-behandling.
Michael Fling, DDS: Der findes mange okklusale lejre – Kois, Spear, LVI, Pankey, Dawson, centrisk okklusion eller centrisk “whatever”. Faktum er, at mange okklusale ordninger kan være vellykkede, så hvad er det store problem med CR? Ud fra et anatomisk perspektiv er CR en stabil, gentagelig fysiologisk position, som pr. definition er en overordnet, anterior braced position med en diskus interponeret, smertefri ved belastning, uanset tandkontaktposition.
For at forstå, hvornår en person bør restaureres i centrisk relation, skal der også tages hensyn til en vurdering af restaurationsbehov og tegn på okklusal sygdom. Symptomer på okklusal sygdom kan omfatte slid, frakturer, revner, fremitus, mobilitet, dentineksponering, abfraktion, torier, ledsmerter, muskelsmerter, recession eller tab af den vertikale dimension af okklusionen. Hvis der findes okklusal sygdom i forbindelse med sunde led, foretrækkes det at restaurere i CR. Det er også optimalt at skabe et okklusalt skema, der ikke bidrager til okklusal sygdom. Det er således ideelt, at tænderne berører hinanden samtidig uden afbøjning med leddet i en overordnet, anterior braced position, og at de bageste tænder adskilles i laterale ekskursioner.
En anden overvejelse er patientens parafunktionelle mønster. Virkeligheden er, at patientens mønster for mandibulære bevægelser “er, hvad det er”. Nogle af disse parafunktionelle mønstre kan være meget destruktive. Hvis der lægges restaurationsmateriale “i vejen” for det, “de gør”, og hvis muskelkraften er stærk nok, kan de ødelægge deres tænder eller restaurationer.
I sidste ende behandles en patient til CR i tilstedeværelse af sunde led, når der er tegn på okklusal sygdom og/eller når der er behov for en gentagelig restaureringsstilling. CR optimerer potentialet til at opnå ideel led- og tandbelastning og til at reducere muskelaktivitet. CR er en forudsigelig og gentagelig position, der giver mulighed for at minimere okklusal sygdom og parafunktionel ødelæggelse.