Evaluación inicial y manejo de la lesión del SNC

Al llegar al servicio de urgencias, deben seguirse cuidadosamente los mismos protocolos de traslado y manejo del paciente. La clasificación del paciente a su llegada es una parte integral de la evaluación inicial, especialmente en una situación de múltiples víctimas. Los traumatismos craneoencefálicos pueden clasificarse en función de la puntuación GCS como leves (puntuación GCS ≥14), moderados (puntuación GCS ≤13 y ≥9) y graves (puntuación GCS ≤8). Todos los pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves deben llegar al servicio de urgencias intubados y ventilados. Si un paciente con un traumatismo craneoencefálico grave o moderado llega con la vía aérea desprotegida, instituya medidas inmediatas para su traslado al área de reanimación. Un paciente cuyo estado se deteriora también debe recibir atención en el área de reanimación.

Se deben seguir los protocolos ATLS como para cualquier paciente traumatizado. Se debe instituir o continuar el manejo de la vía aérea y el apoyo a la respiración con protección de toda la columna vertebral. También es importante el mantenimiento de una PA media adecuada para mantener una PPC adecuada. No se ha llegado a un consenso sobre el tipo de líquidos que deben administrarse a estos pacientes, pero la mayoría de los profesionales sanitarios dan coloides inicialmente.

El examen de un paciente con un traumatismo craneoencefálico debe ser tan exhaustivo como el de cualquier otro paciente y debe tener en cuenta el estado clínico del paciente y los aspectos particulares del accidente. Busque especialmente características que indiquen una fractura de la base del cráneo, como se indica a continuación:

• Ojos de mapache

• Signo de batalla (después de 8-12 h)

• Rinorrea u otorrea

• Hemotímpano

Con fracturas faciales, auscultar las carótidas en busca de soplos que indiquen una posible disección carotídea.

A continuación debe realizarse un examen neurológico completo. Busque especialmente lo siguiente:

• Agudeza visual en un paciente alerta

• Reflejos luminosos pupilares, tanto directos como consensuados

• Desprendimiento de retina o hemorragias o papiledema

• Ternura espinal y, si el paciente coopera, movimientos de las extremidades

• Débilidades motoras, si es posible, y déficits sensoriales gruesos

• Reflejos, respuesta plantar

No olvide reevaluar a los pacientes a intervalos frecuentes porque su estado neurológico puede cambiar rápidamente.

Traumatismos craneoencefálicos leves

Después de realizar la anamnesis y la exploración inicial de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos leves (es decir, puntuación GCS ≥14), evalúe si está indicada una radiografía de cráneo. Las indicaciones de las radiografías de cráneo son las siguientes:

• Historia de pérdida de conciencia o amnesia

• Laceración del cuero cabelludo (hasta el hueso o > 5 cm)

• Mecanismo violento de la lesión

• Dolor de cabeza y/o vómitos persistentes

• Las lesiones maxilofaciales significativas

Si los hallazgos radiográficos no son destacables, el paciente puede ser dado de alta a casa con instrucciones sobre el traumatismo craneal. Sin embargo, el paciente debe ser ingresado si se produce alguna dificultad en la evaluación, como en los siguientes casos:

• Posible consumo de drogas o alcohol

• Epilepsia

• Intento de suicidio

• Condiciones neurológicas preexistentes (por ej, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer)

• Paciente tratado con warfarina o que tiene un trastorno de la coagulación

• Falta de un adulto responsable para supervisar

• Cualquier incertidumbre en el diagnóstico

Si la placa de rayos Xradiografía revela una lesión en el SNC, como se muestra en las imágenes de abajo, ingrese al paciente en el hospital e, idealmente, haga una TC de la cabeza.

Evaluación inicial y manejo de la lesión del SNC. Fractura craneal occipital lineal (flecha).

Evaluación inicial y manejo de la lesión del SNC. Fractura de cráneo deprimida (flecha).

Evaluación inicial y manejo de la lesión del SNC. Contusiones frontales en imagen de TAC craneal (flecha).

La probabilidad de patología intracraneal tras un traumatismo craneoencefálico aumenta considerablemente con el deterioro de la conciencia y la presencia de una fractura craneal. Véase la imagen siguiente.

Evaluación inicial y manejo de la lesión del SNC. Probabilidad de hematoma intracraneal tras un traumatismo craneal.

Traumatismos craneoencefálicos moderados

Todos los pacientes con traumatismos craneoencefálicos moderados (puntuación GCS ≤13 y ≥9) deben someterse a una TC de la cabeza y deben ser ingresados en el hospital. Si los hallazgos de la TC revelan una lesión del SNC, es imprescindible la derivación a la unidad de neurocirugía. Si los hallazgos de la TC no son notables, el paciente debe ser ingresado para su observación. Un paciente con un traumatismo craneoencefálico moderado y hallazgos normales en la TC debería mejorar a las pocas horas de su ingreso. Si no se observa ninguna mejoría, debe repetirse la TC.

Cuando se admitan pacientes con traumatismos craneoencefálicos leves o moderados sin patología intracraneal, se aplicarán las siguientes pautas:

• Las observaciones neurológicas deben realizarse cada 2 horas. El paciente no debe tomar nada por vía oral hasta que esté alerta.

• Iniciar la administración intravenosa de solución de cloruro sódico al 0,9% (más 20 mmol de cloruro potásico si el paciente está vomitando).

• Se pueden prescribir analgésicos suaves (por ejemplo, paracetamol, fosfato de codeína) y antieméticos si es necesario. Evite las fenotiazinas porque pueden reducir el umbral de las convulsiones.

Traumatismos craneoencefálicos graves

Después de la estabilización, los pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves (puntuación GCS ≤8) deben someterse a una TC de la cabeza. Es imprescindible la derivación neuroquirúrgica para el manejo de la patología intracraneal y la PIC. Tome medidas inmediatas para reducir la PIC. Si los hallazgos de la TC indican lesión cerebral difusa y/o patología intracraneal, se pueden tomar medidas sencillas para bajar la PIC hasta el traslado a la unidad neuroquirúrgica, como sigue :

• Se debe elevar la cabeza (30-45°). Mantener el cuello recto y evitar la constricción del retorno venoso.

• Mantener la normovolemia y la PA normal (PA media >90 mm Hg).

• Ventilar hasta la normocapnia y evitar la hipocapnia (PCO2 >3,5 kPa).

• Utilizar sedación y analgesia ligeras (por ejemplo, fosfato de codeína a 30-60 mg IM q4h).

• Considere la administración de manitol (1 g/kg IV inmediatamente), pero contacte primero con el registrador de neurocirugía.

Tratamiento quirúrgico de urgencia

El tratamiento quirúrgico de urgencia en el servicio de urgencias no debería ser necesario en áreas de atención neuroquirúrgica bien establecida. Sin embargo, si no se dispone de atención neuroquirúrgica inmediata, puede ser necesario realizar perforaciones exploratorias. Es probable que no se disponga de instalaciones de tomografía computarizada; por lo tanto, la perspicacia clínica es muy importante en estas circunstancias. Las perforaciones se realizan principalmente con fines diagnósticos, ya que la mayoría de los hematomas agudos están demasiado coagulados para ser extraídos a través del orificio y el hematoma intracraneal más común es el subdural y no el extradural. Sin embargo, la realización de orificios de fresado puede ayudar a lograr una modesta descompresión y, en el mejor de los casos, el médico debería estar preparado para proceder a una craneotomía traumática completa. En cualquier caso, no debe llevarse a cabo ningún procedimiento de este tipo a menos que haya sido autorizado por la unidad neuroquirúrgica de referencia.

Los criterios para realizar agujeros de fresa exploratorios son los siguientes:

• No se dispone inmediatamente de instalaciones de tomografía computarizada.

• No se dispone inmediatamente de un centro neuroquirúrgico de referencia.

• El paciente se está deteriorando rápidamente, con una pupila fija y dilatada, y el paciente no responde al manitol.

• El paciente se está muriendo por una hernia de tronco cerebral.

Coloque los orificios de las fresas a lo largo de la posible línea de una craneotomía traumática y en el lado de la pupila que se dilata o de la pupila que se dilató primero (si se conoce). Empezar justo por delante de la oreja (1-1,5 cm) y por encima del arco cigomático. Si no se encuentra ningún hematoma, considere la posibilidad de abrir la duramadre, especialmente si una decoloración azulada sugiere un hematoma subdural.

Lesiones espinales

La gran mayoría (>70% en adultos y >60% en niños) de las lesiones espinales afectan a la columna cervical, la parte más móvil de la columna vertebral. En los niños, la columna cervical superior (entre C2 y el occipucio) es la que se lesiona con más frecuencia, mientras que en los adultos, la columna cervical media e inferior es la víctima más común. Debido a la probabilidad de que se produzcan lesiones en la columna vertebral, cualquier paciente que sufra un traumatismo debe ser tratado como si tuviera una posible lesión en la columna vertebral hasta que las pruebas radiográficas y clínicas indiquen lo contrario. La inmovilización inmediata de la columna cervical en el collarín adecuado y la inmovilización inmediata del resto de la columna en un tablero espinal es apropiada.

La imagen de la columna vertebral debe incluir al menos radiografías simples de la columna cervical (anteroposterior y lateral, una vista de clavija y con la unión C7-T1 visible). Cuando se sugiere fuertemente una lesión de la columna vertebral, es decir, debido al modo de la lesión o debido a los hallazgos indicativos en la placa de rayos X, se debe realizar a continuación una TC de la columna vertebral.

Manejo

Al llegar al servicio de urgencias, el paciente debe haber sido colocado en un tablero espinal protector. Tras la estabilización inicial debe realizarse un examen clínico completo y una evaluación. Cuidado con la extensión del cuello si es necesaria la intubación. Compruebe los pasos palpables en toda la columna vertebral durante el reconocimiento secundario. Compruebe si hay signos clínicos de lesión medular. No olvidar la vejiga (puede ser necesario el sondaje). Tener en cuenta la posibilidad de shock medular, es decir, la hipotensión debida a la pérdida del tono simpático que se asocia a la bradicardia. La administración de fluidos para corregir los desequilibrios, con o sin agentes presores añadidos, es necesaria para mantener una presión arterial media superior a 90 mm Hg (la dopamina es el agente de elección), pero no hay que sobrecargar porque esto puede conducir a la insuficiencia cardíaca. También hay que tener en cuenta que la falta de taquicardia puede enmascarar una verdadera pérdida de líquidos.

Las radiografías laterales de la columna cervical, como se muestra a continuación, deben ser la menor de las investigaciones realizadas. Se debe examinar la alineación, la inflamación de los tejidos blandos, los escalones o las fracturas. Si hay evidencia clínica o radiológica de una lesión espinal, el manejo inmediato del paciente después de la estabilización incluye analgesia, imágenes completas y consulta con cirujanos espinales.

Evaluación inicial y manejo de la lesión del SNC. Radiografía lateral de la columna vertebral.

La ausencia de evidencia radiológica que confirme una lesión medular no debe conducir a una relajación de las precauciones hasta que el paciente esté lo suficientemente lúcido y cooperativo como para mover todas las extremidades e informar de cualquier área de excesiva sensibilidad. La lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica (es decir, SCIWORA) se produce en aproximadamente el 2-4% de las lesiones de la columna vertebral.

Tipos comunes de lesión

• Dislocación atlantooccipital: Son casi universalmente mortales, pero el reconocimiento y la estabilización rápidos pueden ser muy importantes.

• Fracturas del atlas: Dependiendo del tipo, la mayoría se tratan de forma conservadora.

• Fracturas del eje: Son difíciles de tratar debido a las altas tasas de no unión, pero la mayoría requieren alguna forma de fijación interna.

• Las lesiones de C3-T1: La reducción temprana y la alineación son importantes. Se aboga por la descompresión de la médula espinal en los pacientes con lesiones incompletas.

Uso de esteroides en la lesión medular (metilprednisolona)

Los estudios nacionales sobre lesiones medulares agudas (NASCIS) I y II, publicados en la década de 1990, demostraron un beneficio significativo en la administración de dosis altas de metilprednisolona de forma precoz tras una lesión medular (en las primeras 8 horas). La dosis es de 30 mg/kg por vía intravenosa durante 15 minutos, seguida de 5,4 mg/kg/h mediante infusión intravenosa continua durante 24 horas.

Los ensayos NASCIS I y II han recibido importantes críticas en relación tanto con su diseño como con la posible relación beneficio-riesgo. La mayoría de los expertos y autoridades en lesiones medulares no aconsejarían el uso rutinario de esteroides en las lesiones medulares. Las recientes pruebas del ensayo CRASH en los traumatismos craneoencefálicos reforzaron aún más esta opinión. Sin embargo, el tratamiento de las lesiones medulares debe guiarse siempre por las directrices locales.

Los esteroides no se recomiendan de forma rutinaria para los pacientes con lesiones craneales graves. El entusiasmo inicial en la década de 1960, generado por los resultados positivos de los estudios de laboratorio, nunca se tradujo en una mejora significativa de los resultados. En consecuencia, las directrices no recomiendan el uso de esteroides en pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves. Sin embargo, se ha cuestionado la validez de las pruebas utilizadas para llegar a estas conclusiones, y el uso de corticosteroides en todos los grados de gravedad de los traumatismos craneoencefálicos se ha explorado recientemente en un gran ensayo internacional aleatorizado (es decir, el ensayo CRASH) apoyado por el Consejo de Investigación Médica. Este estudio se interrumpió 6 meses antes porque no se observó ningún beneficio específico en los pacientes que recibían esteroides, mientras que se observó un ligero aumento de la comorbilidad.

Reemplazo de líquidos

El reemplazo de líquidos por vía intravenosa es una parte integral en el proceso de reanimación. La edad del paciente y la presencia de otras lesiones que puedan provocar una hipovolemia grave, como lesiones vasculares, hemorragias intraabdominales o fracturas pélvicas, son de vital importancia. También hay que tener especial cuidado en presencia de lesiones medulares graves (paraplejia o tetraplejia), que pueden provocar un shock medular por falta de flujo simpático. Puede durar entre 8 y 12 horas y se manifiesta con una hipotensión grave no asociada a taquicardia, sudoración o vasoconstricción periférica. El intento de mantener la presión arterial con grandes volúmenes de líquidos puede provocar problemas importantes cuando el shock medular retrocede y vuelve el tono simpático. La carga excesiva de líquidos puede provocar insuficiencia cardíaca y, en el caso de una lesión cerebral, agravar el edema cerebral.

No hay pruebas sobre el mejor líquido de sustitución para los pacientes con lesión cerebral. Las directrices publicadas no apoyan ningún líquido específico, pero en general se recomiendan las soluciones cristaloides isotónicas (p. ej., cloruro sódico). Sin embargo, deben evitarse las soluciones hipotónicas (p. ej., lactato de Ringers o dextrosa/salina), excepto en los niños, en los que se utiliza habitualmente dextrosa/salina. En casos de hipovolemia grave debida a un traumatismo, no está contraindicada la reposición rápida de volumen con coloides o albúmina humana. En general, la reanimación con líquidos debe guiarse por el traumatismo coexistente y tener como objetivo mantener al paciente con lesión cerebral en un estado euvolémico. El concepto de «dejar secos a los pacientes» se considera obsoleto. Este enfoque puede comprometer el flujo sanguíneo cerebral y afectar negativamente al resultado.

Existe una controversia constante sobre el valor de la administración temprana de manitol en caso de sospecha de lesión cerebral. La percepción original de que el manitol actúa «deshidratando» el cerebro y reduciendo así la presión intracraneal (PIC) ha sido refutada y ahora se sabe que su principal efecto es reológico. Al disminuir la viscosidad de la sangre, el manitol aumenta el flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca una vasoconstricción reactiva parcial de las arteriolas y una reducción de la PIC. Incluso cuando no consigue una reducción significativa de la PIC, el manitol puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral en casi un 30%. Además, el momento y la tasa de administración de manitol, así como las indicaciones específicas para su administración, nunca se han sometido a un ensayo aleatorio.

En los Estados Unidos, todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave con signos pupilares anormales reciben rutinariamente 100 mL de manitol al 20% a su llegada al servicio de urgencias. Tradicionalmente, la mayoría de los neurocirujanos del Reino Unido recomendaban la administración de 1 g/kg de manitol al 20% como infusión en bolo. Las directrices publicadas también indican que la osmolalidad del plasma debe mantenerse por debajo de 320 mOsm. En la situación aguda, esto es menos preocupante, pero debe tenerse siempre presente, ya que en ocasiones estos pacientes permanecen en el área de reanimación durante largos períodos. Si se administra manitol a un paciente, éste debe ser cateterizado.

Es probable, sin embargo, que se requieran realmente dosis mucho más altas que las recomendadas anteriormente. Pruebas recientes de 2 ensayos aleatorios del mismo grupo han demostrado una mejora significativa de las tasas de recuperación de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves que recibieron a su llegada y antes de la exploración por TC una infusión inicial en bolo de manitol al 20% a 0,6-0,7 g/kg. Después de que la TC confirmara la presencia de un hematoma subdural agudo o de contusiones intracerebrales, los pacientes que tenían pupilas normales recibieron otros 0,6-0,7 g/kg, mientras que los que tenían pupilas desiguales recibieron otros 1-1,4 g/kg. En ambos grupos de pacientes se utilizó la administración concomitante de solución salina para corregir el efecto diurético del manitol y mantener la euvolemia. Aunque estos estudios no han resuelto todas las cuestiones, apoyan el uso temprano y agresivo del manitol en pacientes con lesiones cerebrales.

Las soluciones hipertónicas han ganado recientemente popularidad en el tratamiento de pacientes con traumatismos. Hay algunas pruebas de que la solución salina hipertónica puede utilizarse como alternativa al manitol, especialmente en los niños. Se ha demostrado que las infusiones de solución de cloruro sódico al 3% reducen la PIC y mejoran los resultados en niños, pero no en adultos. En un metanálisis reciente de 5 ensayos clínicos aleatorios, se encontró que las soluciones hipertónicas de sodio eran más eficaces que el manitol para controlar los episodios de PIC elevada. Actualmente no se dispone de pruebas que respalden un mejor resultado clínico, y se justifica la realización de un gran ensayo aleatorio.

Tratamiento anticonvulsivo

Los anticonvulsivos tampoco se recomiendan de forma rutinaria en los pacientes con lesiones cerebrales que no tienen convulsiones. La actividad convulsiva inmediata (en el momento del impacto) es comúnmente reportada, especialmente en los niños. Puede durar de unos segundos a un minuto y no se considera una verdadera epilepsia. Actualmente se piensa que es una breve descerebración funcional que resulta de la pérdida de la inhibición cortical. La fase de recuperación suele ser breve y el riesgo de convulsiones posteriores no aumenta. No se indican anticonvulsivos en este caso.

Ciertos tipos de traumatismos craneoencefálicos graves pueden dar lugar a un mayor riesgo (>60%) de epilepsia precoz (primeros 7 d), como se indica a continuación:

• Traumatismos subdurales agudos

• Traumatismos penetrantes

• Contusiones corticales

  .

• Historia de abuso significativo de alcohol

• Epilepsia en las primeras 24 horas

En estos pacientes, los ensayos de control aleatorios han demostrado el beneficio de la administración profiláctica de anticonvulsivos (fenitoína o carbamazepina) durante 1 semana. Después de este período, si no se han producido más convulsiones, los anticonvulsivos deben ser retirados gradualmente, ya que no hay ninguna ventaja significativa en continuar y no se previene la epilepsia tardía.

Si el paciente tiene convulsiones a su llegada o inmediatamente después, los anticonvulsivos deben administrarse después de que se haya logrado el control inmediato con diazepam o lorazepam (preferiblemente). Un reciente meta-análisis de 47 ensayos controlados sobre la prevención de convulsiones apoyó el uso de fenitoína como agente de elección en la lesión cerebral traumática. También es muy importante tener en cuenta que las convulsiones comprometen negativamente la oxigenación de cualquier paciente con traumatismo craneoencefálico grave. Por lo tanto, es imperativo el apoyo inmediato de las vías respiratorias y el control temprano.

Es crucial lograr y mantener niveles plasmáticos adecuados de anticonvulsivos en un paciente con lesión cerebral. Para la fenitoína, se recomienda una dosis de carga intravenosa de 18 mg/kg para los adultos y de 20 mg/kg para los niños. Se recomienda una administración lenta (durante 30 minutos), preferiblemente con una bomba intravenosa. Sin embargo, también es importante recordar que después de que se haya logrado el control de las convulsiones macroscópicamente, un estado postictal inusualmente prolongado puede ser en realidad convulsiones mal controladas (es decir, estado epiléptico). Si se han administrado anticonvulsivos adecuados (idealmente, si la electroencefalografía ha excluido el estado epiléptico), deben explorarse otras causas.

Hiperoxia y lesión cerebral

Algunas pruebas emergentes indican que la aplicación temprana de altas concentraciones de oxígeno inspirado puede ser beneficiosa en la lesión cerebral del adulto. El manejo de los traumatismos craneoencefálicos graves con mayor énfasis en la monitorización del oxígeno del tejido cerebral también ha demostrado algunos resultados alentadores, que pueden tener la misma base fisiológica.