Interventions for oropharyngeal dysphagia in acute and critical care: a protocol for a systematic review and meta-analysis

Types of studies

Huomioidaan ainoastaan interventiotutkimukset, joissa käytetään satunnaistettuja ja kvasisatunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia. Kaikki kliiniset tutkimukset, jotka on julkaistu alusta alkaen millä tahansa kielellä, sisällytetään tähän katsaukseen. Relevanteiksi satunnaistetuiksi kontrolloiduiksi tutkimuksiksi luokitellaan kaikki tutkimukset, joissa vähintään yksi ryhmä saa erityistä dysfagiainterventiota, jolla pyritään parantamaan tai poistamaan dysfagia, ja yksi ryhmä saa perinteistä dysfagiainterventiota, plaseboa tai tavanomaista hoitoa. Hoidot oli jaettava satunnaisesti. Luokittelemme kvasisatunnaistetuiksi kliinisiksi tutkimuksiksi kaikki samankaltaiset tutkimukset, joissa hoitoryhmään jakamisen menetelmä on tiedossa, mutta sitä ei pidetä täysin satunnaisena (esim. vuorotteleva jako päivän tai syntymäajan tai sairauskertomuksen numeron perusteella). Sisällytämme katsaukseen ristiinkytkentätutkimukset vain, jos tiedot ensimmäisestä interventiojaksosta on raportoitu, ja käytämme vain näitä tietoja.

Osallistujien tyypit

Sisällytämme katsaukseen vain tutkimukset, jotka on tehty akuuttihoitoympäristöissä (eli tutkimukset, jotka on tehty millä tahansa akuuttisairaalan osastolla tai yksikössä, mukaan luettuina akuuttihoito-, hengitystiepoliklinikka-, akuuttihoito-, akuuttihoito-, akuuttiosasto-, akuutti- ja kirurgiset, akuuttihoito-, akuuttisairaalassa tai erikoissairaanhoidon yksiköt). Tutkimukseen otetaan mukaan 18-vuotiaat tai sitä vanhemmat aikuiset osallistujat sukupuolesta, etnisestä alkuperästä, sairauden vaiheesta ja lääketieteellisestä, hengitystie-, neurologisesta tai kirurgisesta vaikeusasteesta riippumatta. Emme aseta rajoituksia intubaatio- ja ventilaatioajan pituudelle tai trakeostomiaputken olemassaololle tehohoitotutkimukseen osallistuville.

Hylkäyskriteerit

Hylkäämme klusterirandomisoidut kontrolloidut tutkimukset, koska emme tarkastele dysfagiaintervention ryhmävaikutusta. Suljemme pois hoitotutkimukset, jotka on toteutettu avohoitoyksiköissä, kuntoutusyksiköissä, hoivakodeissa (eli vanhainkodeissa) tai pitkäaikaishoitolaitoksissa.

Tyyppiset interventiot

Interventiot

Katsomme mukaan otetuissa tutkimuksissa mitä tahansa dysfagiainterventiota, joka toteutetaan yksinään tai yhdessä perinteisen nielemisen kuntoutusohjelman (tavanomaisen hoidon) kanssa. Tällaisia interventioita voivat olla mm:

• Elektroterapeuttiset interventiot

• Hengityslihasten harjoittelu

• Aistimus-motoriset interventiot, kuten lämpö- jataktiilinen stimulaatio

• Kielellinen voimaharjoittelu

• Nielemisen taitojen harjoittelu biofeedbackin avulla

• ei-invasiivinen aivostimulaatio

• eristetty nielemismanööveri tai nielemisharjoitus

Vertailu

Vertailuryhmä saa näissä tutkimuksissa perinteistä nielemisen kuntoutusohjelmaa (jota tutkimuksissa joskus kutsutaan ”tavanomaiseksi hoidoksi”) tai plasebo-interventiota. Perinteinen kuntoutus tai tavanomainen hoito nielemishäiriön hoidossa voi vaihdella suuresti eri tutkimuksissa, ja se voi vaihdella pelkän ruokavalion/nesteen muokkaamisesta tämän lähestymistavan yhdistelmään nielemisliikkeiden, nielemisharjoitusten, pään ja kaulan asentojen tai ympäristön muutosten kanssa. Plasebolla tarkoitetaan dysfagiatutkimuksissa yleensä näennäisstimulaatiota neurostimulaatiotutkimuksissa tai näennäisharjoittelulaitteen käyttöä hengityslihasten voimaharjoittelututkimuksissa.

Tulosmittareiden tyypit

Primäärätulokset

1. Aika, joka kuluu päivinä dysfagiatoimenpiteen alkamisesta osallistujilta, jotta he pystyvät palaamaan funktionaaliseen suun kautta nautittavaan ruokavalioon asianmukaisen päätöksentekotyökalun, kuten toiminnallisen suun kautta nauttimisen asteikon, tai muun samanlaisen luokitteluasteikon avulla määritettynä.

2. Muutos aspiraation esiintyvyydessä videofluoroskopian tai nielemisen endoskooppisen arvioinnin avulla Penetration Aspiration Scale -asteikolla arvioituna asiaankuuluvina lyhyen ja pitkän aikavälin ajankohtina, kuten kirjoittajat raportoivat.

Sekundaariset tulokset

1. Muutos erityksen vaikeusasteessa endoskooppisella arvioinnilla validoidulla asteikolla, kuten Uuden-Seelannin eritysasteikolla (New Zealand Secretion Scale), arvioituna asiaankuuluvissa lyhyen ja pitkän aikavälin aikapisteissä kirjoittajien ilmoittamalla tavalla.

2. Muutos eritteen vaikeusasteessa arvioituna videofluoroskopialla tai endoskopialla käyttäen validoitua asteikkoa, kuten Yale Residue Scale (Yale-jäännösasteikko), asiaankuuluvissa lyhyen ja pitkän aikavälin aikapisteissä, kuten kirjoittajat ovat ilmoittaneet.

3. Ravitsemustila mitattuna validoidulla ravitsemustilan seulontatyökalulla, kuten Malnutrition Universal Screening Tool tai vastaavalla, kuten kirjoittajat kuvaavat, jotta voidaan arvioida dysfagian mahdollisia negatiivisia seurauksia (esim. aliravitsemus, kuivuminen, painonpudotus).

4. Toimenpiteeseen liittyvät haittavaikutukset, kuten potilaan epämukavuuden tunne, nielemistoiminnan tai fysiologisen parametrin heikkeneminen instrumentaalisen arvioinnin mukaan.

5. Kkeuhkokuumeen ilmaantuvuus mitattuna uudella tai pahenevalla rintakehän röntgenkuvalla tai tietokonetomografian (CT) muutoksella, joka on sopusoinnussa keuhkokuumeen kanssa, kun mukana on vähintään kaksi seuraavista: lämpötila < 35 °C tai > 38 °C; valkosolujen määrä < 4 × 109/L tai > 11 × 109/L; tai märkivä henkitorven eritys.

6. Taloudelliset ja resurssikustannukset mitattuna sairaalassaoloaikana, henkilökunnan määränä ja toimenpiteen toteuttamiseen tarvittavina henkilökunnan koulutuskustannuksina.

7. Elämänlaatu mitattuna validoiduilla nielemishäiriöasteikoilla (esim. Swallowing Quality of Life Scale tai Dysphagia Handicap Index ) relevantteina lyhyen ja pitkän aikavälin ajankohtina kirjoittajien raportoimana.

Hakustrategia

Elektroniset haut

Haemme seuraavista tietokannoista relevantteja tutkimuksia alusta alkaen ilman kielirajoituksia: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Web of Science ja CINAHL. Haemme myös seuraavista tutkimusrekistereistä: ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) ja World Health Organisation International Clinical Trials Registry Platform (www.who.int/ictrp/en/). Jos jommastakummasta näistä rekistereistä ei löydy yhtään relevanttia tutkimusta, teemme hakuja muista rekistereistä. Emme aseta kielellisiä tai muita rajoituksia. Kaikki muut kuin englanninkieliset julkaisut käännetään käyttämällä Queen’s University Belfastin lääketieteellisen kirjaston käännöspalveluja tai käyttämällä Queen’s Universityn lääketieteen, hammaslääketieteen ja biolääketieteen tiedekunnan äidinkielenään äidinkielenään puhuvia henkilökuntaan kuuluvia henkilöitä tai tohtoriopiskelijoita tai väitöskirjaa tekeviä tutkimusopiskelijoita. MEDLINE-hakustrategiaamme (Additional file 1) mukautetaan hakuja varten muissa tähän katsaukseen sisällytettävissä tietokannoissa.

Tietojen keruu ja analysointi

Tutkimusten valinta

Sitaatit tallennetaan Covidence-ohjelmistolla (www.covidence.org) ja kaksoiskappaleet poistetaan. Kaksi kirjoittajaa seuloo tutkimukset aluksi otsikon ja tiivistelmän perusteella toisistaan riippumatta, ja ne tutkimukset, jotka eivät täytä kriteerejä, hylätään. Erimielisyydet ratkaistaan keskustelemalla ja tarvittaessa siirtämällä asia kolmannelle kirjoittajalle. Tämän alkuvaiheen jälkeen kaksi kirjoittajaa tarkastaa itsenäisesti kaikkien jäljelle jäävien tutkimusten kokotekstit, jotta ne voidaan sisällyttää tai jättää pois lopullisesta tutkimuksesta. Kuten aiemminkin, erimielisyydet ratkaistaan keskustelemalla ja siirtämällä ne tarvittaessa kolmannelle kirjoittajalle.

Tietojen poiminta ja hallinta

Tallennamme yleiset tutkimustiedot sekä tutkimustyypin, tutkimusympäristön kontekstin ja organisaation, rekrytointitiedot, otoksen koon ja potilaiden ominaispiirteet (mukaan luettuina sukupuoli, ikä, ensisijainen diagnoosi, liitännäissairaudet ja dysfagian vaikeusaste lähtötilanteessa). Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset kirjataan SPIRIT 2013 -lausunnon mukaisesti, mukaan lukien kunkin tuloksen erityinen mittaus, analyysimittari, yhdistämismenetelmä ja ajankohta. Intervention täydellinen kuvaus, mukaan lukien toteutustapa, annos, intensiteetti, ajoitus ja uskollisuus, poimitaan TIDieR-tarkistuslistan avulla. Pilotoinnin jälkeen kaksi kirjoittajaa poimii nämä tiedot toisistaan riippumatta käyttäen tietojen poimintalomaketta (lisätiedosto 2). Mahdolliset erimielisyydet ratkaistaan ottamalla mukaan kolmas arvioinnin tekijä.

Vääristymien riskin arviointi

Tutkimuksen suorittamiseen liittyvä vääristymä voi vääristää tutkimuksen suunnittelua, toteutusta, analyysiä tai tulkintaa . Tässä katsauksessa kaksi katsauksen laatijaa arvioi riippumattomasti mukaan otettujen tutkimusten puolueellisuusriskin käyttäen Cochrane Collaborationin suosittelemaa toimialaperusteista arviointia . Kunkin osa-alueen osalta arvioimme harhan riskin olevan ”suuri”, ”pieni” tai ”epäselvä”. Osa-alueet ovat seuraavat:

1. Sattumanvaraisen järjestyksen muodostaminen (matala riski sisältää satunnaismenetelmät, kuten satunnaislukutaulukon, tietokoneen satunnaislukugeneraattorin tai kolikonheiton)

2. Allokaation salaaminen (matala riski sisältää keskitetyn allokaation tai sarjanumeroidun tai sinetöidyn, läpinäkymättömät kirjekuoret)

3. Osallistujien ja henkilökunnan sokkouttaminen (katsotaan matalaksi riskiksi, jos kirjoittajat mainitsivat, että osallistujat ja henkilökunta oli sokkoutettu interventiolle)

4. Lopputulosten arvioinnin sokkouttaminen (katsotaan matalaksi riskiksi, jos tutkimusten kirjoittajat mainitsivat, että tulosten arvioijat olivat sokkoutettuja ryhmäjakoon nähden)

5. Tulostietojen puutteellisuus (katsottiin pieneksi riskiksi, jos tulostiedot käsiteltiin kokonaan)

6. Tulosten valikoiva raportointi (katsottiin pieneksi riskiksi, jos tutkimussuunnitelma oli saatavissa ja jos ennaltamääritellyt tulokset raportoitiin sen mukaisesti, tai jos tutkimussuunnitelmaa ei ollut, jos kaikki odotetut tulokset raportoitiin)

7. Muut ennakkoluulot, kuten se, että tutkimusta ei ollut rekisteröity, interventioita ei ollut toteutettu riittävän hyvin tai eturistiriidat, kuten epäasianmukainen rahoittajan vaikutus

Mahdolliset erimielisyydet ratkaistaan ottamalla mukaan kolmas arvioija. Rakennamme ”risk of bias” -taulukon, jossa esitetään tulokset tutkimusten sisällä ja niiden välillä. Käytämme harhaisuusriskin arviointia tehdessämme tarvittaessa herkkyysanalyysejä, jotka perustuvat metodologiseen laatuun.

Tietojen synteesi ja analyysi

Jos tutkimuksia on saatavilla riittävästi ja niiden populaatiot ja lopputulosmittarit ovat kliinisesti samankaltaisia, teemme ensisijaisten ja toissijaisten lopputulosten meta-analyysit. Seuraavia hoitovaikutuksen mittareita käytetään: riskisuhde (RR) ja 95 prosentin luottamusväli (CI) kaksijakoisten lopputulosten analyysissä, keskiarvoero (MD) tai standardoitu keskiarvoero (SMD) ja 95 prosentin CI jatkuvien lopputulosten analyysissä. Yksittäiset osallistujat kussakin tutkimushaarassa muodostavat analyysiyksikön. Käytämme tässä katsauksessa mukana olevissa ristiinkytkentätutkimuksissa vain ensimmäisen interventiojakson tietoja. Vertailuryhmä saa joko lumelääkettä, kuten näennäisstimulaatiota, tai tavanomaista hoitoa, kuten perinteisiä nielemisharjoituksia ja/tai ruokavalion muuttamista.

Jos kahdesta tai useammasta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta saadaan tietoja jostakin lopputuloksesta, tiedot yhdistetään meta-analyysiin Review Manager 5.3:n avulla tarkoituksenmukaisuusperustein, jos se on tarkoituksenmukaista tehdä. Suunnittelemme tulosten yhdistämistä RevMan-ohjelmiston avulla kiinteän vaikutuksen mallilla ja arvioimme tulosten heterogeenisuutta. Jos heterogeenisuus on huomattavaa, toistamme meta-analyysin satunnaisvaikutusmallilla. Jos lopputuloksesta on tietoja vain yhdestä tutkimuksesta, tulokset raportoidaan narratiivisesti.

Heterogeenisuuden arviointi

Jos tilastollisen heterogeenisuuden olemassaoloon viittaa tutkimusten luottamusvälien heikko päällekkäisyys, käytetään χ2-testiä (khiin neliö) tämän tilaston mittaamiseen. Tällaisen heterogeenisuuden vaikutusta meta-analyysiin arvioidaan I2-tilastolla. Tämä kuvaa sitä prosenttiosuutta vaikutusestimaattien vaihtelusta, joka johtuu tutkimusten välisistä eroista eikä otantavirheestä (sattumasta). Arvo > 50 % merkitsee huomattavaa heterogeenisuutta . Arvioimme kliinistä heterogeenisuutta laadullisesti tarkastelemalla mahdollisia lähteitä, kuten kunkin tutkimuksen interventiotyyppiä ja osallistujien tyyppiä. Mahdollisen huomattavan heterogeenisuuden kvantitatiivinen tutkimus tehdään myös alaryhmäanalyysin avulla.

Puuttuvien tietojen käsittely

Jos raportoiduista tutkimuksista puuttuu tietoja, otamme mahdollisuuksien mukaan yhteyttä tutkimusten kirjoittajiin pyytääkseen pääsyä näihin tietoihin viimeisten viiden vuoden aikana julkaistujen tutkimusten osalta.

Raportointivirheiden arviointi

Tunnistamme raportointivirheet (julkaisuvirheet, aikaviiveet, päällekkäisjulkaisuvirheet, viittausvirheet, kielivirheet tai tulosten raportointivirheet) ja minimoimme raportointivirheet kattavalla tutkimusten etsinnällä, ottamalla mukaan julkaisemattomia tutkimuksia ja käyttämällä tutkimusrekistereitä. Jos tutkimuksia tunnistetaan riittävä määrä (n > 10), arvioimme vääristymiä käyttämällä suppilokaavion epäsymmetriatestausta. Jatkuville lopputuloksille, joiden interventiovaikutukset mitataan keskiarvoeroina, voidaan käyttää Eggerin ym. ehdottamaa testiä funnel plotin epäsymmetrian testaamiseksi: interventiovaikutuksen estimaatin lineaarinen regressio sen keskivirheeseen nähden, painotettuna interventiovaikutuksen estimaatin varianssin käänteisarvolla.

”Summary of findings”-taulukko

Katsaukseen liitetään yhteenvetotaulukko löydösten yhteenvedon osalta Cochranen käsikirjan ohjeiden mukaisesti. Siihen sisällytetään tulokset yhdestä väestöryhmästä, kuvaukset interventiosta ja vertailutoimenpiteestä, kuvaus kaikista potilaille tärkeistä lopputuloksista, sekä toivotuista että ei-toivotuista, osallistujien ja tutkimusten lukumäärä kunkin lopputuloksen osalta, näiden lopputulosten tyypillisen taakan mittaaminen, yhteenveto interventiovaikutuksesta ja todistusaineiston laadun mittaaminen GRADE-järjestelmää käyttäen.

Viisi GRADE-arviointikriteeriä, joita hyödynnetään, ovat tutkimusten rajoittuneisuus, vaikutuksen johdonmukaisuus, epätäsmällisyys, epäsuoruus ja julkaisun harha. Tällä lähestymistavalla näytön laadulle annetaan yksi neljästä luokasta: korkea, kohtalainen, matala tai erittäin matala.

Herkkyysanalyysi

Tarvittaessa selvitetään harhan vaikutus tuloksiin tekemällä ensisijaisten lopputulosten herkkyysanalyysi, jossa jätetään pois tutkimukset, joissa harhan riski on suuri.

Alaryhmäanalyysi

Jos saatavilla on riittävästi tutkimuksia, teemme alaryhmäanalyysin tutkiaksemme heterogeenisuuden taustalla olevia syitä, jotka voivat liittyä seuraaviin ryhmiin: akuuttihoito vs. tehohoitopopopulaatiot, nuoremmat ikäryhmät (i.ts. < 65 vuotta) vs. vanhemmat ikäryhmät (>65 vuotta) ja dysfagiainterventioiden tyypit.

Standardit

Raportointi noudattaa PRISMA-standardeja (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA-standardit) (Additional file 3). Tämä järjestelmällinen katsaus on rekisteröity PROSPEROon, kansainväliseen järjestelmällisten katsausten prospektiiviseen rekisteriin (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/).