Keskustelu
Kahdentoista kylkiluun oireyhtymän diagnoosi perustuu yksinomaan kliinisiin oireisiin, ja se vahvistetaan toistamalla sama kipu kahdentoista kylkiluun manipuloinnilla ”koukistusliikkeen” avulla. Käytimme koukistusliikkeitä diagnosoidaksemme kaksi potilasta, joilla kivun syytä ei voitu löytää. Lisäksi tehtiin rintakehähermon salpaus diagnoosin vahvistamiseksi ja potilaiden kivun lievittämiseksi. Koukistusmanööveri on yksinkertainen ja helppo suorittaa, ja testin ilmoitettu herkkyys on 70,4 %.9
Kylkiluita on yleensä 12 paria, jotka luokitellaan oikeisiin, vääriin ja kelluviin kylkiluihin. Oikeat kylkiluut (kylkiluut 1-7) ovat suoraan yhteydessä rintalastaan rintalastan kautta. Väärät kylkiluut (kylkiluut 8-10) ovat epäsuorasti yhteydessä rintalastaan. Niiden rintarustot kiinnittyvät seitsemänteen rintarustoon. Kelluvat kylkiluut (kylkiluut 11 ja 12) eivät ole yhteydessä rintalastaan.10 Näiden anatomisten erojen lisäksi kahdestoista kylkiluu on lyhyempi kuin muut kylkiluut, ja sillä on vain yksi nivelkappale. Kahdestoista kylkiluu on kuitenkin kiinnittynyt moniin rakenteisiin, kuten quadratus lumborum, costodiaphragmaattinen pleuraalinen syvennys, lumbokostaalinen ligamentti, alin levator costarum, longissimus thoracis, iliocostalis, serratusposterior inferior, latissimus dorsi ja ulkoinen vino lihas. Näiden anatomisten ominaisuuksien vuoksi kahdestoista kylkiluu on hyvin liikkuva ja voi ärsyttää subcostal-hermoa.4 Subcostal-hermo kulkee yhdessä subcostal-laskimon ja -valtimon kanssa. Sen jälkeen se kulkee taaksepäin kohti munuaista ja eteenpäin kohti quadratus lumborumia ja jatkuu transversus abdominis -lihaksen ja sisemmän vinon lihaksen välissä, jossa se hermottaa vatsan sivuseinän lihaksia.11 Näin ollen ärsyyntyneestä subcostal-hermosta johtuva kipu voi tuntua nivusissa tai suprapubisella alueella samoin kuin lannerangan alueella. Kipu voi voimistua tietystä liikkeestä tai asennonmuutoksesta, kuten sivuttaisfleksiosta, vartalon kiertoliikkeestä tai istuma-asennosta nousemisesta.4 Tällaiset potilaat ohjataan usein urologian klinikalle CT- tai magneettiresonanssikuvantamistutkimuksia varten, jotka ovat tarpeettomia. Kivun syitä ei löydetä, ja potilaat saavat epätarkoituksenmukaista hoitoa ja kärsivät edelleen pitkittyneestä kivusta.
Kivun alkuvaiheen hoidot ovat konservatiivisia, ja niihin kuuluvat fysioterapia, lämmön ja ultraäänen antaminen vaurioituneelle kylkiluulle sekä ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet.5 Jos nämä hoidot ovat tehottomia, olisi harkittava invasiivisempaa infiltraatiota paikallispuudutteilla, kuten rintakehähermon salpausta tai nikamavaltimon salpausta4.2 Tässä tutkimuksessa kahta potilasta hoidettiin rintakehähermon salpauksella ja he pysyivät kivuttomina vähintään viikon ajan. Esto tehoaa vähintään paikallispuudutteen keston ajan ja tarjoaa usein pitkäaikaista helpotusta5 , ja jos kipu uusiutuu, tarvitaan toistuvia hermoblokkeja. Koska potilaamme menetettiin seurantaan, emme tiedä, uusiutuiko kipu tai tarvittiinko uutta hermosalpausta. Tämä on tutkimuksemme rajoitus. Kipu lievittyy toisinaan poistamalla kyseinen kylkiluu.12 Pitkäkestoisen kivunlievityksen keskimääräinen kesto kahdentoista kylkiluun oireyhtymää sairastavilla potilailla on tiettävästi 17 kuukautta,3 ja liukuvan kylkiluun oireyhtymää sairastavilla potilailla 2,2 vuotta.13
Potilailla, joilla on nivuskipua nivusissa tai suprapubiksen yläpuolisella alueella, on harkittava sekä urologisia syitä että muita syitä, kuten kahdentoista kylkiluun oireyhtymää. Vaurioituneen kylkiluun yksinkertainen manipulointi on helppoa ja vahvistaa kahdentoista kylkiluun oireyhtymän. On tehtävä varhainen diagnoosi ja annettava asianmukaista hoitoa kivun lievittämiseksi ja turhien tutkimusten, kustannusten ja ajan välttämiseksi.