Histoire clinique : Une femme afro-américaine nulligravida de 45 ans s’est présentée aux urgences en se plaignant d’une douleur non irradiante de 8/10 au fond de son vagin. La patiente a admis avoir des douleurs vaginales depuis 5 ans, mais le jour de l’admission, sa douleur avait nettement augmenté par rapport aux valeurs de base. Elle présente également une incontinence urinaire associée à la toux et au rire. Elle a subi une arthroplastie totale de la hanche droite à la suite d’un accident de la route il y a 25 ans. L’examen du bassin était significatif de modifications post-chirurgicales du côté droit, d’une asymétrie de la vulve et d’une protrusion de l’utérus entier au-delà de l’introitus.
Discussion : Le prolapsus des organes pelviens (POP) est une affection courante chez les femmes, en particulier chez les personnes âgées. D’ici 2030, on estime que plus d’un cinquième des femmes auront au moins 65 ans et seront exposées à un risque accru de développer un POP.(20,18) Le POP, bien que dépourvu d’une morbidité significative et essentiellement sans mortalité (17), a coûté environ 300 millions de dollars entre 2005 et 2006 pour sa prise en charge dans le cadre des soins ambulatoires.(16) Diverses études ont rapporté qu’entre 2,9 et 8 % des femmes présentent des symptômes résultant d’un POP. La prévalence réelle des femmes souffrant de POP est difficile à calculer en raison 1) des seuils variables que les études utilisent pour déterminer la POP symptomatique et 2) les femmes qui vivent avec des symptômes de POP mais ne cherchent pas d’intervention médicale est probablement importante, mais reste inconnue.(12, 14, 18)
Les facteurs de risque pour développer un prolapsus des organes pelviens s’associent à un traumatisme, un stress et une faiblesse du plancher pelvien. De multiples études ont établi une corrélation entre la parité, l’âge avancé, un indice de masse corporelle (IMC) élevé et certaines origines ethniques et un risque accru de développer ce défaut.(9,14, 17,18, 19) Le cas présenté ici est celui d’une jeune femme afro-américaine nullipare – dont la race est corrélée à un risque plus faible de développer un POP(7) – sans risque connu de POP, qui a développé une procidentia, ou prolapsus total de son utérus à travers l’introitus vaginal, d’une étiologie inhabituelle. L’échographie est utilisée par les cliniciens pour évaluer les patientes présentant un prolapsus des organes pelviens depuis plus de 20 ans.(5) En plus de l’examen pelvien de routine, l’imagerie fournit une confirmation objective et reproductible des résultats de l’examen pelvien de routine et permet de détecter toute pathologie fortuite dans la région.(10) L’échographie translabiale/transpérinéale produit une vue sagittale des trois compartiments du pelvis et identifie le ou les organes descendus et l’étendue du défaut d’une manière qui présente une forte corrélation avec la classification POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).(4) La vue standard en 2D illustre la symphyse pubienne en avant, l’urètre et le col de la vessie, le vagin, le col de l’utérus, le rectum et le canal anal. Une ligne horizontale partant du bord inféro-postérieur de la symphyse pubienne sert de référence aux mesures prises au repos et lors du valsalva maximal.(5)
De même, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) génère une vue midsaggitale du bassin à la fois au repos et avec le patient en valsalva. La référence sur le système H line, M line, Organ prolase (HMO) est basée sur trois lignes anatomiques relatives à la symphyse pubienne, au coccyx et au rectum. Une ligne tracée de la symphyse pubienne au coccyx, la ligne pubococcygienne (LPC), se raccorde à la ligne puborectale (ligne H) au niveau de la symphyse pubienne. La troisième ligne – la ligne M – relie l’extrémité rectale de la ligne H et perpendiculairement à la PCL formant un triangle à quatre-vingt-dix degrés.(2) En raison de sa plus haute résolution, l’IRM a l’avantage supplémentaire d’évaluer la relaxation du plancher pelvien avec des mesures de la descente pelvienne (ligne M ≥2cm) et du hiatus des releveurs (ligne H ≥6cm).(1)
On pense que les défauts du fascia pubocervical et du fascia de l’arcus tendineus sont la cause des défauts centraux et latéraux dans le compartiment antérieur respectivement.(13) L’imagerie peut être précieuse pour un chirurgien en préopératoire dans sa capacité à visualiser les véritables prolapsus de la vessie et la position de l’urètre, minimisant ainsi le potentiel d’un diagnostic manqué, car souvent l’incontinence d’effort peut être secondaire à d’autres pathologies telles que l’hypermotilité de l’urètre : une descente urétrale de 20-30mm au valsalva avec l’échographie.(5)
Le prolapsus utérin est généralement détecté facilement à l’examen pelvien, cependant dans les cas de procidence comme dans ce cas, le diagnostic des prolapsus concomitants est difficile sans l’aide de l’imagerie radiographique.(3,5)
Le prolapsus rectal est le plus difficile à identifier à l’examen physique, en particulier chez les femmes présentant des prolapsus d’organes multiples, et par inadvertance, ils se disputent l’espace palpable par le vagin.(3) Grâce à l’imagerie, les cliniciens sont en mesure d’évaluer le compartiment postérieur au-delà des limites d’un simple examen pelvien et de différencier les véritables rectocèles, l’hypermotilité périnéale et l’intusception rectale.(5)
Avant l’avènement de l’échographie 3D, l’IRM était incontestablement supérieure pour l’imagerie pelvienne des variations anatomiques du plancher pelvien. Les échographies plus récentes reproduisent maintenant une vue similaire du plancher pelvien capable d’identifier les traumatismes du releveur et du fascia qui l’entoure.(5) L’échographie offre l’avantage d’incliner le plan axial et d’optimiser la résolution au niveau de la zone d’intérêt.(5) Les études sur le hiatus du releveur ont commencé à établir des paramètres pour définir les anomalies de cette vue. Par exemple, une distension supérieure à 25 cm2 lors du valsalva est définie comme un » ballonnement « .(6) Cependant, l’utilité de cette technologie présente certaines limites. Les évaluations basées sur la zone de distension du hiatus des releveurs n’associent qu’un prolapsus du compartiment antérieur, et non du compartiment postérieur.(11)
Une échographie intra-abdominale a été réalisée lors de l’évaluation physique de cette patiente, et une échographie translabiale aurait peut-être été appropriée pour exclure un prolapsus du compartiment postérieur. L’IRM du bassin a cependant été reportée pour les raisons suivantes : interférence produite par son implant fémoral métallique, l’étude ne s’est pas avérée supérieure à l’examen clinique pour détecter un prolapsus des compartiments antérieur et central (8), et ressources limitées disponibles pour les services aux indigents. Au lieu de cela, une PIV a été demandée en raison de la suspicion d’une pathologie des voies urinaires secondaire à son incontinence d’effort. Environ 20,6 % des patients souffrant d’une POP sévère développent une hydronéphrose s’ils ne sont pas traités.(21) Les résultats de la PIV étaient significatifs pour une hydronéphrose légère du rein gauche secondaire à un prolapsus de la vessie et à des réparations post-chirurgicales cohérentes avec les antécédents d’accident de voiture de la patiente (Fig 1). Une tomographie rénale et pelvienne a été demandée par la suite pour une investigation plus approfondie de ses résultats urinaires et pelviens.
L’hydronéphrose, le prolapsus de la vessie, la procidence utérine et les changements anatomiques pelviens post-traumatiques ont tous été confirmés par la tomographie (Fig 2-4). Les voies urinaires étaient perméables, suggérant une légère obstruction de l’uretère gauche et une lente progression vers l’hydronéphrose, permettant à cette patiente de retarder le traitement pendant plusieurs années sans souffrir de dommages rénaux permanents.
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Figure 1 : IVP
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Figure 2 : Topogramme CT
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Figure 3 : CT axial démontrant une hydronéphrose gauche
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Figure 4 : CT axial démontrant une vessie urinaire en position basse
Cette patiente a précédemment échoué de multiples tentatives de pessaires, et est donc une excellente candidate pour une réparation chirurgicale. Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort à l’aide d’un pessaire et d’une procédure de fronde s’est avéré être un moyen efficace pour réduire la gravité de l’hydronéphrose chez les patients présentant une POP de stade 4, avec une possibilité de résolution complète.(15, 21) Cette patiente subira probablement une procédure de fronde et une hystérectomie concomitante pour corriger sa vessie prolabée et sa procidence utérine respectivement.
Avant de quitter l’hôpital, la patiente a exprimé son intérêt pour un traitement définitif et a été programmée pour une évaluation urogynécologique le jour suivant. En raison de ses antécédents chirurgicaux uniques et de son statut indigent, il serait ingénieux que l’urogynécologie détermine la pertinence d’une IRM pour ce cas particulier.
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