Első betegünk egy korábban egészséges 32 éves nő, aki 6 hónapja időszakos fájdalommal és duzzanattal jelentkezett a bal állkapocsnál. A nyálmirigyek ultrahangvizsgálata kizárta az obstruktív fogköveket. Az ortopantomogram (OPG) rossz fogazatot mutatott több hiányzó premoláris és moláris foggal. A legfontosabb, hogy a bal alsó állkapocs testében, a premoláris és az egyetlen megmaradt moláris fog között egyetlen jól körülhatárolt, kérges, fénylő elváltozás volt (2. ábra). Az ezt követő CT megerősítette, hogy a bal alsó állkapocscsontban egy magányos, kiterjedt, alacsony sűrűségű elváltozás volt, amelyhez kérgi elvékonyodás társult (3. ábra). A beteg véreredményei emelkedett parathormon (PTH) 12,8 pmol/l (normál tartomány 1,3-7,6 pmol/l) és normális korrigált kalcium- és foszfátszintet mutattak. A differenciáldiagnózisok között egyaránt szerepelnek odontogén okok (primordiális odontogén keratocysta, reziduális ciszta, ameloblastoma) és nem odontogén okok, amelyek közül ebben a helyzetben az emelkedett PTH mellett egy barna tumor volt a legvalószínűbb ok. A mellékpajzsmirigy-adenoma jelenlétének megerősítésére mellékpajzsmirigy-ultrahangot és 99mTc-sestamibi SPECT/CT-t végeztek. Az ultrahangon a pajzsmirigy bal alsó lebenyének hátsó részén egy 9 mm-es hypoechoikus csomó volt látható (1. ábra), a SPECT/CT pedig a bal alsó mellékpajzsmirigy-adenoma lokalizálására a megfelelő területen maradék magas felvételt mutatott (1. ábra). Mind a biokémiai, mind a képalkotó leletek alátámasztották a bal alsó állkapocsban lévő barna daganat diagnózisát.
Az ortopantomogramon (OPG) a bal alsó állkapocs testében, a premoláris és az egyetlen megmaradt moláris fog között egyetlen jól körülhatárolt, kérges, fénylő elváltozás látható
Az ugyanezen beteg CT-je szoliter expanzív bal alsó állkapocs kis sűrűségű elváltozást mutatott, amelyhez kérgi elvékonyodás társult
Az alsó állkapocs barna daganata kétoldali is lehet, és mindkét oldalon okozhat tüneteket. Második betegünk egy 31 éves hölgy volt, aki kétoldali állkapocsfájdalommal jelentkezett, és ugyanazon a képalkotó eljáráson esett át, amely kétoldali mandibuláris barna daganatot mutatott ki az alapjául szolgáló hyperparathyreosisból (4. ábra). Az egyedi képalkotó jellemző ebben az esetben az volt, hogy az alsó állkapocs elváltozások stipple-meszesedést tartalmaztak.
a-c 31 éves nőbeteg kétoldali állkapocsfájdalommal. A CT kétoldali mandibuláris barna daganatot mutatott. Az elváltozások stippeles meszesedést tartalmaztak
A következő betegünk egy 40 éves nőbeteg volt, aki gyermekkorában rachitisben szenvedett. Az elmúlt 3 hónap során krónikus kétoldali csípőfájdalom súlyosbodásával jelentkezett. E beteg kismedencei röntgenfelvétele (5. ábra) enyhe fokú osteoarthritiset mutatott mindkét csípőízületben femoro-acetabularis impingementtel (cam- és pincer-impingement keveréke). A medence körüli inak behelyeződési helyei, különösen a nagy és a kis trochanterek és az alsó szeméremcsonti rami kevésbé jól körülhatárolt volt, új csontképződéssel, amely megfelel az enthosopathiának. A csípőfájdalom kivizsgálására végzett további MRI-vizsgálat véletlenszerű elváltozást talált a bal keresztcsont alsó részén. Ez jól körülhatárolt volt, magas T2 és közepes T1 jellel (6. ábra). A CT is azt mutatta, hogy ez egy jól kortizált, fénylő elváltozás volt, a medencecsont többi részén foltos, nagy sűrűségű területekkel, a korábbi rickettségnek megfelelően (7. ábra). A vérvizsgálati eredmények enyhén emelkedett korrigált kalciumot 2,64 mmol/l (normál tartomány 2,1-2,6 mmol/l), csökkent foszfátot 0,34 mmol/l (normál tartomány 0,7-1,45 mmol/l) és jelentősen emelkedett PTH-szintet (31,6 pmol/l) mutattak. A primer hyperparathyreosis gyanúját megerősítette az ultrahang és a SPECT/CT, amely egy 15 mm-es jobb alsó mellékpajzsmirigy-adenomát mutatott ki tartósan magas felvétellel (8. ábra). A bal sacralis ala-ban lévő elváltozást a klinikai és képalkotó leletek fényében barna daganatnak diagnosztizálták.
A kismedencei röntgenfelvétel enyhe fokú osteoarthritist mutatott mindkét csípőízületben femoro-acetabularis impingementtel (cam és pincer impingement)
a, b Ugyanezen beteg MRI-je a bal keresztcsonti ala jól körülhatárolt, magas T2 és közepes T1 jellel
A beteg CT-je a korábbi rickettségnek megfelelően a medencecsont többi részén jól kortizált lucens elváltozást mutatott foltos, nagy sűrűségű területekkel
a, b Az ultrahang és a SPECT/CT 15 mm-es jobb alsó mellékpajzsmirigy-adenomát mutatott ki magas reziduális felvétellel
A barna daganatos betegnél a krónikus fájdalom és/vagy kemény duzzanat mellett akut kóros törések is előfordulhatnak. Egy 57 éves férfi beteg hirtelen fellépő bal felső lábszárfájdalommal jelentkezett, trauma előzménye nélkül. A beteg kismedencei röntgenfelvétele a bal combcsonttörés elmozdult törését mutatta, a törés helyén társuló lyticus elváltozásokkal (9. ábra). Emellett a mellkasi röntgenfelvétel a bal oldalsó bordák szklerotikus kiterjedését mutatta (10. ábra). A kezdeti munkadiagnózis egy áttétes betegség okozta kóros törés volt, további csontáttétekkel a bordákban. Ennek eredményeképpen a fej és a test CT-jét végezték el a primer rosszindulatú daganat kivizsgálására. Emellett a prosztatát is megvizsgálták a prosztatarák lehetősége miatt. A CT többszörös kiterjedt, vegyes lítikus/szklerotikus elváltozást mutatott ki a kagylócsontban, a jobb maxilláris antrumban, a bordákban és a csípőcsontok kétoldali gerincében (11. ábra). Mellkasi, intraabdominális vagy prosztata rendellenességet nem találtak. A beteg véreredményei normális prosztata-specifikus antigént (PSA), de jelentősen emelkedett, 182 pmol/l PTH-t, enyhén emelkedett, 2,9 mmol/l korrigált kalciumot és 0,68 mmol/l csökkent foszfátot mutattak. Ezek a leletek a rosszindulatú daganatos betegséget teszik kevésbé valószínűvé, és a csontelváltozások valószínűbb okának a primer hyperparathyreosisra utalnak. A primer hyperparathyreosis megerősítést nyert, amikor az ultrahang és a 99mTc-sestamibi SPECT (a SPECT/CT megjelenése előtt) 2,5 cm-es bal alsó mellékpajzsmirigy adenomát mutatott ki (12. ábra).
A beteg bal felső lábszárfájdalommal jelentkezett, trauma nélkül. A kismedencei röntgenfelvétel a bal combcsonttengely elmozdult törését mutatta, társuló lítikus elváltozásokkal
Az ugyanezen beteg mellkasi röntgenfelvétele a bal oldali bordák szklerotikus kiterjedését mutatta
A CT többszörös expanziót mutatott a calvariumban, a jobb maxilláris antrumban, a bordákban és a csípőgerincben kétoldalt
a, b Az ultrahang és a 99mTc-sestamibi SPECT 2,5 cm-es bal alsó mellékpajzsmirigy adenomát mutatott ki
A fenti esetben a többszörös barna tumorok vegyesen lyticus/sclerotikusak voltak, és néhány elváltozás szklerotikus peremet mutatott. Fontos kiemelni, hogy az elváltozások lehetnek lítikusak vagy a kettő keveréke is. Az alábbi 69 éves férfi beteg ismert primer hyperparathyreosisban szenvedő, parathyreoidektómiára váró beteg esés után jelentkezett. A kismedencei röntgenfelvétel bal oldali subcapitalis combnyaktörést mutatott, a combfej alsó részén lítikus területtel (13. ábra). A jobb csípőízület alapos vizsgálata további lítikus területeket mutatott a jobb acetabulumban és a csípőcsontban, amelyek a későbbi CT-n is kirajzolódtak (13. ábra). A beteg mellkasröntgenfelvétele a bal kulcscsont oldalsó részén kiterjedt lyticus/scleroticus elváltozást mutatott (14. ábra). A többszörös barna daganatok ebben az esetben nemcsak főként lyticus elváltozások voltak, hanem a bal kulcscsontban kevertek is.
a, b A beteg egy esés után jelentkezett. A kismedencei röntgenfelvétel bal oldali subcapitalis combnyaktörést mutatott, a combfej alsó részén lyticus területtel. A koronális CT többszörös lítikus területet mutatott
Az ugyanezen beteg mellkasi röntgenfelvétele a bal kulcscsont laterális aspektusában kiterjedt, vegyes lítikus/szklerotikus elváltozást mutatott
A következő eset rávilágít annak fontosságára, hogy nem szabad azonnal azt feltételezni, hogy a hyperparathyreosisban szenvedő betegek csontelváltozásai mindig barna tumorok. Ez az 54 éves férfi beteg, aki lelkes futó volt, krónikus bal térdfájdalommal jelentkezett. A bal térdéről készült síkfelvételen a proximális sípcsont metafízisében, a kéregfelszínhez közel, multilokulált lyticus elváltozás volt látható. Nem volt társuló kéregrepedés vagy csonthártyareakció (15. ábra). Véreredményei 8,3 pmol/l emelkedett PTH-t és enyhén emelkedett 2,61 mmol/l korrigált kalciumot, valamint normális foszfátszintet mutattak. A kezdeti munkadiagnózisok között óriássejtes daganat, metasztatikus lerakódás, chondrosarcoma és Brown-tumor hyperparathyreosishoz társulva szerepelt. Az egyéb csontelváltozások kizárása érdekében egész testre kiterjedő csontszcintigráfiát végeztek, amely a bal sípcsont metafízisében mutatta ki az egyetlen, emelkedett felvételű elváltozást (16. ábra). Az ezt követő MRI magas T2 és STIR (Short-Tau Inversion Recovery) jelekkel rendelkező multilokulált elváltozást mutatott. Túlnyomórészt alacsony T1 volt, de enyhén hiperintenzív foltos területekből állt, ami intraléziós vérzésre utalt (17. ábra). Folyadék/folyadékszintek nem voltak jelen. A képalkotó jellemzők alapján célzott biopsziát végeztek az elváltozásból, amely szövettanilag 1. fokozatú kondroszarkómát igazolt. Ez az eset jól szemlélteti annak fontosságát, hogy hyperparathyreosis kapcsán más differenciáldiagnózisokat is figyelembe kell venni, beleértve a rosszindulatú csontdaganatokat is.
a, b A bal térdről készült sima felvételen a proximalis tibia metaphysisben, a kortikális felszínhez közel többszörösen lokalizált lyticus elváltozás volt látható
A teljes test csontvizsgálat egyetlen, emelkedett felvételű elváltozást mutatott ki a bal sípcsont metafízisében
a-c Az MRI magas T2-, és STIR- (Short-Tau Inversion Recovery) jelekkel rendelkező, többszörösen lokalizált elváltozást mutatott. Az elváltozás túlnyomórészt alacsony T1-es, enyhén hiperintenzív foltos területekkel, ami intraléziós vérzésre utalt. Nincs folyadék/folyadékszint
Az utolsó két eset krónikus veseelégtelenségben szenvedő, hosszú távú hemodialízisben részesülő beteg volt. Az ebbe a kategóriába tartozó betegeknek a krónikus vesebetegségük következtében másodlagos hyperparathyreosisuk van. E betegek CT-képalkotása tünetmentes kétoldali vegyes lítikus/szklerotikus expanzív bordaelváltozást és a bal felkarcsontfejben lítikus elváltozást mutatott (18. ábra). Ezek az elváltozások barna daganatok, és előfordulási gyakoriságuk alacsonyabb, mint a primer hyperparathyreosishoz társuló . Ezenkívül a csigolyacsigolyák gerincén csontreszorpció megy végbe, ami centrálisan fénylő csigolyatesteket és szklerotikus véglemezeket eredményez, amelyek a jellegzetes rugger-jersey gerincet hozzák létre (18. ábra). A csontelváltozások az orofaciális területet is érinthetik, és az arc vagy a szájüreg duzzanatát eredményezhetik. Mind a CT és/vagy az MRI hasznos lenne a diagnózis felállításához és kezeléséhez .
a-c Krónikus veseelégtelenség miatt másodlagos hyperparathyreosisban szenvedő betegek. A CT tünetmentes kétoldali vegyes lítikus/szklerotikus expanzív bordaelváltozást, a bal felkarcsontfejben és a rög-gerincoszlopban lítikus elváltozást mutatott