Patient recruitment
A prospektív, randomizált, összehasonlító vizsgálatot 2017 március és június között végezték a Seoul National University Hospitalban (SNUH, Seoul, Korea). A vizsgálatot a SNUH intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá (1612-061-813), és regisztrálták a ClinicalTrials.gov oldalon (NCT03074968, 2017. február 26., https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u). Minden résztvevő és a megfelelő szülő szóbeli magyarázatot kapott, és lehetőséget kapott arra, hogy kérdéseket tegyen fel a vizsgálattal kapcsolatban. A ≥7 éves résztvevőktől és szüleiktől írásbeli beleegyező nyilatkozatot kértek. A < 7 éves résztvevőktől szóbeli beleegyezést kaptak, a szüleik írásbeli beleegyezése mellett. Minden eljárás megfelelt a Helsinki Nyilatkozat elveinek.
Összesen 150 6-12 éves gyermeket vizsgáltak, akik közül végül 144-et vettek fel a vizsgálatba. Mindannyian az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) I-II-es fizikai állapotúnak minősültek, és endotracheális tubus intubálásával járó általános érzéstelenítésben végzett elektív műtétre voltak beütemezve. Kizárták az értelmi fogyatékosokat, a műtét előtti torokfájást, a közelmúltban történt felső légúti fertőzést, a nehéz vagy várhatóan nehéz légutakkal küzdő egyéneket. Konkrétan a nehéz légút a laryngoszkópia alapján 3. vagy 4. Cormack-Lehane-osztályba sorolt és ≥ 2 intubálási kísérletnek minősült. Azokat, akik posztoperatív mechanikus lélegeztetést igényeltek, szintén kizárták. Egy másik kizárás a műtét típusától függően történt. A fül-orr-gégészeti (ENT) műtéteket a légutakat nem érintő műtétekre korlátozták. A fül-orr-gégészeti műtéteket csak akkor vették figyelembe, ha a műtéti cél a fülre korlátozódott, például myringotomia, myringoplasztika vagy csatorna falú mastoidectomia. Minden olyan műtétet, amely behatolt az oropharynxba, vagy gyomorszonda behelyezését igényelte, szintén nem vontak be.
A gyermekeket prospektíven szűrték ki és randomizálták a következő két csoport egyikébe randomizációs táblázat segítségével (online randomizációs szoftver; http://www.randomisation.com): kontrollcsoport és BH csoport. A gyermekek felvételét az egyik vizsgáló végezte, míg egy másik független vizsgáló létrehozta a véletlenszerű allokációs sorrendet, lezárt, átlátszatlan borítékokat készített, a borítékot közvetlenül az altatás megkezdése előtt felbontotta, és a résztvevőket a megfelelő vizsgálati csoportba sorolta.
Az altatási módszerek
Minden beteg premedikáció nélkül érkezett a műtőbe, és az ASA gyakorlati útmutatója szerint megfelelően koplalt. Perifériás pulzoximetriát (azaz oxigénszaturációt ), nem invazív vérnyomást (NIBP) 1 perces időközönként és elektrokardiográfiát figyeltek. Az N2O-mentes általános érzéstelenítést 2-2,5 mg/kg propofollal idézték elő a 0,5 mg kg-1 1%-os lidokain beadása után. Az eszméletvesztés után a betegeket manuálisan lélegeztették 8%-os sevofluránnal és 100%-os oxigénnel 6 L/perc friss gázáram mellett. Az endotracheális intubáció megkönnyítésére 0,6 mg/kg rokuroniumot adtak. Miután a neuromuszkuláris monitorozással megerősítették az izmok teljes relaxációját, közvetlen laryngoszkóp alatt 4 puff 0,15%-os (Tantum, Riker Canada Inc.) 15 mg/ml-es BH spray-t (1 puff = 175 μl) alkalmazott a hangszálakra és a felső légcsőre a BH csoportban egy képzett aneszteziológus, hogy minimalizálja az applikátor által okozott dóziskülönbségeket. A célpontban felszívódó BH pontos dózisa a permetezéses beadási módszer miatt nem volt mérhető. A mandzsettával ellátott endotracheális tubust (ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Írország) normál sóoldattal kenegették, majd mindkét csoportban szakértelemmel és több mint 2 éves tapasztalattal rendelkező gyermekaneszteziológusok helyezték be. A stylet használatáról lemondtak. A méretet a képlet segítségével határoztuk meg: + A mandzsettát minden betegnél ugyanazon manométer (Cuff Pressure, Posey Co, USA) segítségével 20 cmH2O egységesítő nyomásra fújtuk fel, mivel a mai napig a 20 cmH20-as mandzsettanyomás a standard mandzsettaként ismert, amely csökkenti a tubuscsere szükségességét anélkül, hogy az extubáció utáni stridor további kockázata fennállna. Ezt követően auskultációt végeztünk, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a 20 cmH2O mandzsettanyomás nem okoz-e légszivárgást. A műtét során további mandzsettanyomás-mérést nem terveztünk a légszivárgásvizsgálat mérése és a manométer manipulálása által okozott esetleges nyálkahártya-irritáció miatt.
Az altatást 1 minimális alveoláris ekvivalens sevofluránnal tartottuk fenn, 2 L/perc teljes áramlási sebességgel, 0,1-0,5 μg/mg/min remifentanil folyamatos infúzióval. A belélegzett gáz belélegzett oxigén frakcióját (FIO2) 40%-on tartottuk. A percenkénti lélegeztetést úgy állítottuk be, hogy a légzés végi szén-dioxid parciális nyomását (ETCO2) 35 és 40 mmHg között tartsuk 7 ml/kg légzési térfogat mellett. Közvetlenül az intubálás után 9fr-es nyelőcsőhőmérséklet-szondát (Top Probe, Meditop corporation, Koreai Köztársaság) helyeztek be vak technikával. Az esetleges trauma minimalizálása érdekében a gyermekek életkorának megfelelő szabványos méret helyett kisebb méretű nyelőcső-hőmérő szondát használtunk. Ha ellenállást tapasztaltak, a nyelőcső-hőmérő szondát nem erőltették át a nyelőcsövön, hanem a hegyét a szájüregbe helyezték, és helyette a szájüregi hőmérsékletet mérték. A műtét befejezése előtt körülbelül 15-20 perccel betegvezérelt fájdalomcsillapítást (PCA) adtak fentanillal (összesen 25 mcg/kg fentanil 1 mcg/kg betöltő dózissal, 2 mcg/kg/h alapinfúziós dózis, 0,5 mcg/kg bólus dózis igényenként 15 perces lock out intervallummal) vagy 15 mg/kg propacetamollal a posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából. E két különböző posztoperatív fájdalomcsillapítási gyakorlat megkülönböztetése a műtét típusának megfelelő szokásos adagolás szerint történt.
A műtét befejezése után a sevofluránt és a remifentanilt abbahagytuk, és a betegeket manuálisan, 6 L/perc friss gázáramlással lélegeztettük. A neuromuszkuláris blokád antagonizálása 20 mcg/kg atropinnal és 40 mcg/kg neostigminnel történt. A betegeket akkor extubáltuk, amikor a következő jelek megfigyelése után megfelelő, nem paradox légzést tartottak fenn; képesek voltak spontán légzéssel > 30 cmH2O negatív inspirációs nyomást generálni; a fejet és/vagy végtagot 5 s-nál hosszabb ideig felemelték; óvatos és kíméletes orális szívást követően erőteljesen köhögtek. Az extubálás során minden nemkívánatos eseményt, beleértve a légzés ≥20 s-os visszatartását, kétszeresnél több köhögést, túlzott endotracheális váladékot, amely szívást igényelt, gégegörcsöt vagy deszaturációt (SpO2 < 93% ) rögzítettünk. Minden beteget az érzéstelenítés utáni osztályra (PACU) érkezés után 30 perccel a POST súlyosságát a független vizsgáló értékelte, aki vak volt a csoportbeosztásra. A maradék anesztézia esetleges zavaró tényezőinek minimalizálása érdekében a betegeket csak akkor értékelték, amikor kellően éberek, együttműködőek voltak, és képesek voltak megfelelően válaszolni a kérdésekre vagy kifejezni szükségleteiket. A POST-ot négyfokozatú skála segítségével értékelték: (0, nincs torokfájás; 1, enyhe torokfájás, panaszokkal csak kérésre; 2, mérsékelt torokfájás, panaszokkal kérés nélkül; 3, súlyos torokfájás, amely hangváltozással vagy rekedtséggel jár. A műtét utáni fájdalmat pedig a kids fájdalomskálával értékelték (a Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana által kifejlesztett okostelefon alkalmazása, 1. ábra). Ezenkívül az érzéstelenítés utáni delíriumot (PAED) egy független vizsgáló ellenőrizte, akit korábban nem értesítettek a beteg beosztott csoportjáról, és a 12 vagy annál magasabb cut-off pontszámot PAED-ként definiálták .
kids fájdalomskála a Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
Az elsődleges eredmény a PACU-n a POST négypontos skáláján > 1-es fokozatúként meghatározott torokfájás előfordulása volt. A másodlagos kimeneti változók a posztoperatív fájdalom, a nemkívánatos események (légzésvisszatartás ≥20 s, köhögés ≥2 alkalommal, erős váladékozás, laryngospasmus vagy desaturáció < 93%), torokfájás és PAED előfordulása.
Mintaméretbecslés és statisztikai elemzés
Egy korábbi tanulmány a POST előfordulását 17%-ban jelentette BH-val, és 40,8%-ban normál sóoldattal felnőtteknél . Ezen információk alapján, valamint az I. típusú hiba (α) 0,05 és a II. típusú hiba (β) 0,05 valószínűsége mellett, 80%-os statisztikai erővel, az R program szerint mindkét csoportban legalább 54 betegre volt szükség. Az esetek 20%-os veszteségét előrevetítve csoportonként 72 beteget vontak be.
A statisztikai elemzést az SPSS 23.0 verziójával (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) végezték Windows (Corporation, Redmond, WA, USA) számára. A folytonos adatok normális eloszlását a Kolmogorov-Smirnov-teszttel értékeltük, a normális eloszlású változókat pedig a két csoport összehasonlításához a Student’s t-teszttel elemeztük. A kategorikus változókat, beleértve a POST-ot és a nemkívánatos eseményeket, Pearson khi-négyzet tesztjével (vagy Fisher egzakt tesztjével, ha a várható szám < 5) elemeztük. Az eredmények átlag ± SD értékben vannak kifejezve a megfelelő 95%-os bizalmas intervallummal, vagy medián (interkvartilis düh ). A < 0,05 P-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. A Kruskal-Wallis-tesztet a POST súlyossága közötti különbségek összehasonlítására használtuk.