Klinikai előzmények: Egy 45 éves afroamerikai nulligravida nő jelentkezett a sürgősségi osztályon 8/10-es, nem sugárzó fájdalomra panaszkodva mélyen a hüvelyében. A beteg bevallotta, hogy az elmúlt 5 évben hüvelyi fájdalmai voltak, azonban a felvétel napján a fájdalom a kiindulási értékhez képest jelentősen fokozódott. Köhögéshez és nevetéshez vizeletinkontinencia is társult. 25 évvel ezelőtt egy gépjárműbaleset következtében teljes csípőprotézist kapott a jobb oldalon. A medence vizsgálata jelentős műtét utáni elváltozásokat mutatott a jobb oldalon, a vulva aszimmetriáját és a teljes méhnek az introituson túli kiemelkedését.
Diszkusszió: A kismedencei szervprolapsus (POP) gyakori állapot a nők körében, különösen az időseknél. A becslések szerint 2030-ra a nők több mint egyötöde legalább 65 éves lesz, és a POP kialakulásának fokozott kockázatának lesz kitéve.(20,18) A POP, bár nem jár jelentős morbiditással, és lényegében nem jár mortalitással (17), 2005 és 2006 között becslések szerint 300 millió dollárba került a járóbeteg-ellátásban történő kezelésre.(16) Különböző tanulmányok szerint a nők 2,9-8%-a tapasztal tüneteket a POP következtében. A POP-ban szenvedő nők tényleges prevalenciáját nehéz kiszámítani, mivel 1) a tanulmányok különböző küszöbértékeket használnak a tüneti POP meghatározására, és 2) a POP-tünetekkel élő, de orvosi beavatkozást nem kérő nők száma valószínűleg jelentős, de ismeretlen marad.(12, 14, 18)
A kismedencei szervi prolapsus kialakulásának kockázati tényezői a kismedencei talaj traumájához, stresszhez és gyengeségéhez kapcsolódnak. Több tanulmány is összefüggésbe hozta a paritást, az előrehaladott életkort, a magas testtömegindexet (BMI) és bizonyos etnikai hovatartozást a hiba kialakulásának fokozott kockázatával.(9,14, 17,18, 19) Az itt bemutatott eset egy nullipariás fiatal afroamerikai nő – akinek a fajtája a POP kialakulásának alacsonyabb kockázatával korrelál(7) -, akinek nem ismert a POP kockázata, és akinél procidentia, vagyis a méh teljes prolapsusa a hüvelyi introituson keresztül, szokatlan etiológiával alakult ki. Az ultrahangot a klinikusok már több mint 20 éve használják a kismedencei szervprolapsusban szenvedő betegek értékelésére(5) A rutin kismedencei vizsgálat mellett a képalkotás objektív és reprodukálható megerősítést nyújt a rutin kismedencei vizsgálat eredményeihez, és kimutatja a régióban esetlegesen előforduló patológiát.(10) A transzlabiális/transzperineális ultrahang a kismedencén belül mindhárom rekeszről szagittális képet készít, és a leereszkedett szerv(ek)et és a defektus kiterjedését olyan módon azonosítja, amely nagymértékben korrelál a POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) osztályozással.(4) A standard 2D nézet a szeméremcsonti szimpózist elölről, a húgycsövet és a hólyagnyakat, a hüvelyt, a méhnyakat, a végbelet és az anális csatornát mutatja. A szeméremtest alsó-hátsó szélétől kiinduló vízszintes vonal szolgál referenciaként a nyugalomban és maximális valsalva közben végzett mérésekhez.(5)
Hasonlóan a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a medencéről nyugalomban és a beteg valsalva közben is középmagasságú képet készít. A H vonal, M vonal, Organ prolase (HMO) rendszerre való hivatkozás három anatómiai vonalon alapul a szeméremcsont szimphízishez, a farokcsonthoz és a végbélhez viszonyítva. A szeméremcsonti szimpózistól a farokcsontig húzott vonal, a pubococcygealis vonal (PCL), a szeméremcsonti szimpózistól a puborectalis vonalhoz (H vonal) csatlakozik. A harmadik vonal – M vonal – a H vonal rektális végéhez és a PCL-re merőlegesen csatlakozik, kilencven fokos háromszöget alkotva.(2) Nagyobb felbontása miatt az MRI további előnye, hogy a medencefenék relaxációját a kismedencei süllyedés (M vonal ≥2 cm) és a levator hiatus (H vonal ≥6 cm) mérésével értékeli.(1)
A pubocervicalis fascia és az arcus tendineus fascia defektusait tartják az elülső rekeszben lévő centrális, illetve laterális defektusok okozójának.(13) A képalkotás felbecsülhetetlen értékű lehet a sebész számára preoperatívan, mivel képes a valódi hólyagprolapsusokat és a húgycső helyzetét láthatóvá tenni, minimalizálva a kihagyott diagnózis lehetőségét, mivel gyakran a stressz inkontinencia másodlagos lehet más kórképekhez, például a húgycső hipermotilitásához: a húgycső 20-30 mm-es süllyedése valsalva alkalmával ultrahanggal.(5)
A méhprolapsus általában könnyen kimutatható kismedencei vizsgálattal, azonban procidentia esetén, mint ebben az esetben is, az egyidejű prolapsusok diagnózisa nehéz a radiológiai képalkotás segítsége nélkül.(3,5)
A rektális prolapsus a legnehezebben azonosítható fizikális vizsgálattal, különösen a több szervprolapsusos nőknél, és akaratlanul is versenyeznek a hüvelyen keresztül tapintható helyért.(3) Képalkotással a klinikusok képesek a hátsó rekesz értékelésére az egyszerű kismedencei vizsgálat határain túl, és különbséget tudnak tenni a valódi rectoceles, a perineális hypermotilitás és a rectalis intususcepció között.(5)
A 3D ultrahang megjelenése előtt az MRI vitathatatlanul jobb volt a medencefenék anatómiai variációinak képalkotásában. Az újabb ultrahangok ma már a medencefenék hasonló nézetét reprodukálják, amely képes a levator és az azt körülvevő fascia traumájának azonosítására.(5) Az ultrahang előnye, hogy az axiális síkot meg lehet dönteni, és optimalizálni lehet a felbontást az érdeklődési területen.(5) A letvator hiatusra vonatkozó tanulmányok megkezdték a paraméterek megállapítását az abnormalitások meghatározásában ebben a nézetben. Például a valsalva során 25 cm2 -nél nagyobb tágulást “ballonosodásként” definiálják.(6) E technológia hasznosságának azonban vannak bizonyos korlátai. A levator hiatus distentio területén alapuló értékelések csak az elülső rekesz prolapsusára asszociálnak, a hátsó rekeszre nem.(11)
Egy intraabdominális ultrahangvizsgálatot végeztek ezen a betegen a fizikális értékelés során, és talán egy translabialis ultrahangvizsgálat is megfelelő lett volna a hátsó rekesz prolapsusának kizárására. A medence MRI-vizsgálatát azonban elhalasztották a következő okok miatt: a fémből készült combcsont-implantátum okozta interferencia, a vizsgálat nem bizonyult jobbnak a klinikai vizsgálatnál az elülső és a központi rekesz prolapsus kimutatására (8), valamint a rászorulók számára rendelkezésre álló korlátozott erőforrások. Ehelyett IVP-t rendeltek el, mivel felmerült a húgyúti patológia gyanúja a stressz-inkontinencia miatt. A súlyos POP-ban szenvedő betegek mintegy 20,6%-ánál kezeletlenül hydronephrosis alakul ki (21) Az IVP leletei a bal vese enyhe hydronephrosisát mutatták ki, amely a hólyagprolapsus és a műtét utáni javítások következménye, ami összhangban van a beteg motoros baleseti anamnézisével (1. ábra). Ezt követően vese- és kismedencei CT-t rendeltek el a vizelet- és kismedencei leletek további kivizsgálására.
A CT-n megerősítést nyert a hidronephrosis, a prolapsált hólyag, a méh procidentia és a poszttraumás kismedencei anatómiai elváltozások (2-4. ábra). A húgyutak szabadok voltak, ami a bal húgyvezeték enyhe elzáródására és a hidronephrosis lassú progressziójára utal, ami lehetővé tette, hogy ez a beteg több évig késleltesse a kezelést anélkül, hogy maradandó vesekárosodást szenvedne.
]
1. ábra: IVP
]
2. ábra: CT-topogram
]
3. ábra: Axiális CT, amely bal oldali hydronephrosist mutat
]
4. ábra: Alacsonyan fekvő húgyhólyagot mutató axiális CT
Ez a beteg korábban többszörösen sikertelenül próbálkozott pesszáriummal, ezért kiváló jelölt a műtéti helyreállításra. A stresszhúgyúti inkontinencia pesszáriummal és sling eljárással történő kezelése egyaránt hatékony eszköznek bizonyult a hydronephrosis súlyosságának csökkentésében a 4. stádiumú POP-ban szenvedő betegeknél, a teljes gyógyulás lehetőségével.(15, 21) Ez a beteg valószínűleg sling eljáráson és egyidejűleg méheltávolításon fog átesni a prolapsus hólyag, illetve a méh procidentia korrigálása érdekében.
A beteg az elbocsátás előtt kifejezte érdeklődését a végleges kezelés iránt, majd a következő napra urogynecológiai vizsgálatot írtak be. Egyedi műtéti anamnézise és rászorultsága miatt leleményes lenne, ha az urogynecológia megállapítaná az MRI megfelelőségét ebben a konkrét esetben.
1. Barbaric ZL, Marumoto AK, Raz S. A gát és a medencefenék mágneses rezonanciás képalkotása. Top Magn Reson Imaging 2001;12:83-92.
2. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. A statikus és dinamikus MR képalkotás szerepe a kismedencei medencefenék műtéti diszfunkciójának radiográfiájában. 2008 Jul-Aug;28(4):949-67. doi: 10.1148/rg.284075139.
3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Grading pelvic floor prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999;54:454-457
4. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrahang a női kismedencei szervi prolapsus számszerűsítésében. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(5):511-4
5. Dietz HP, Pelvic floor ultrasound: a review, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 202, Issue 4, April 2010, Pages 321-334, ISSN 0002-9378, 10.1016/j.ajog.2009..08.018.
6. Dietz HP, Shek K, B. Clarke Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol, 25 (2005), pp. 580-585
7. Graham CA, Mallett VA. A rassz mint a vizeletinkontinencia és a kismedencei szervprolapsus előrejelzője. Am J Obstet Gynecol 2001;185:116-20
8. Gupta S, Sharma JB, Hari S, Kumar S, Roy KK, Singh N. Study of dynamic magnetic resonance imaging in diagnosis of pelvic organ prolapse Arch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):953-8. doi: 10.1007/s00404-012-2381-8. Epub 2012 Jun 8.
9. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.
10. Kearney R, J.M. Miller, J.O. Delance Interrater reliability and physical examination of the pubovisceral section of the levator ani muscle, validity comparisons using MR imaging Neurourol Urodyn, 25 (2006), pp. 50-54
11. Majida M, Braekken I, Bø K, Benth J, Engh M. Anterior, de nem posterior compartment prolapse is associated with levator hiatus area: a three- and four-dimensional transperineal ultrasound study BJOG. 2011 Feb;118(3):329-37. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02784.x. Epub 2010 Dec. 7
12. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300:1311.
13. Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, Genadry R, Bluemke DA, Fishman EK. A kismedencei szervprolapsus dinamikus MR-képalkotása: az eltérések spektruma. RadioGraphics 2000;20:1567–1582.
14. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al. Tüneti kismedencei szervprolapsus: prevalencia és kockázati tényezők egy populációs alapú, fajilag sokszínű kohorszban. Obstet Gynecol 2007; 109:1396.
15. Stepp, KJ, Walters, MD. Az alsó húgyutak, a végbél és a medencefenék anatómiája. In: Urogynecology and Reconstructive Surgery, 3rd ed, Walters, M, Karram, M (Eds), Mosby, Philadelphia 2007. p. 24.
16. p. Sung VW, Washington B, Raker CA. A női medencefenék rendellenességeivel kapcsolatos ambuláns ellátás költségei az Egyesült Államokban. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:483.e1.
17. Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): a kismedencei szervtámasz-hibák eloszlása, klinikai meghatározása és epidemiológiai állapota. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795.
18. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, Hammarström M. A tünetekkel járó kismedencei szervi prolapsus prevalenciája svéd populációban. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16:497.
19. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Korfüggő medencefenék-módosulások és prolapsus kockázati tényezők posztmenopauzában lévő nőknél. Menopause 2010; 17:204.
20. US Census Bureau. Az Egyesült Államok időközi előrejelzése kor, nem, faj és spanyolajkú származás szerint, 2000-2050. .http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/ 21. Wee WW, Wong HF, Lee LC, Han HC A hidronephrosis előfordulása súlyos uterovaginális vagy boltozatprolapsus esetén Singapore Med J. 2013 Mar;54(3):160-2.