Interventions for oropharyngeal dysphagia in acute and critical care: a protocol for a systematic review and meta-analysis

Types of studies

Kizárólag a randomizált és kvázi-randomizált klinikai vizsgálati módszert alkalmazó intervenciós tanulmányokat vesszük figyelembe. Minden, a kezdetektől fogva bármilyen nyelven közzétett klinikai vizsgálatot bevonunk ebbe a felülvizsgálatba. A releváns randomizált, kontrollált vizsgálatoknak minősül minden olyan vizsgálat, amelyben legalább egy csoport a diszfágia javítását vagy megszüntetését célzó specifikus diszfágiás beavatkozásban részesül, egy másik csoport pedig hagyományos diszfágiás beavatkozásban, placebóban vagy szokásos ellátásban részesül. Az alkalmazott kezeléseket véletlenszerű eljárással kellett elosztani. Kvázi-randomizált klinikai vizsgálatnak minősítünk minden olyan hasonló felépítésű vizsgálatot, ahol a kezelési csoportba való beosztás módja ismert, de nem tekinthető szigorúan véletlenszerűnek (pl. a nap vagy a születési dátum vagy az orvosi karton száma alapján történő váltakozó beosztás). A felülvizsgálatba csak akkor vesszük be a cross-over vizsgálatokat, ha az első beavatkozási időszak adatait jelentették, és csak ezeket az adatokat használjuk fel.

A résztvevők típusa

Kizárólag az akut ellátási környezetben végzett vizsgálatokat vesszük figyelembe (azaz bármely akut kórházi osztályon vagy egységben végzett vizsgálatokat, beleértve az akut orvosi, légzőszervi, sebészeti, neurológiai vagy intenzív osztályokon végzett vizsgálatokat akut kórházi vagy tercier kórházi környezetben). A vizsgálatba 18 éves vagy annál idősebb, nemtől, etnikai hovatartozástól, a betegség stádiumától és az orvosi, légzőszervi, neurológiai vagy sebészeti súlyossági foktól független felnőtt résztvevők kerülnek bevonásra. Nem szabunk korlátozásokat az intubációs és lélegeztetési idő hosszára vagy a tracheosztómiás tubus meglétére vonatkozóan a kritikus ellátásban részt vevő vizsgálati személyeknél.

Kizárási kritériumok

Kizárjuk a klaszteres-véletlenszerű, kontrollált vizsgálatokat, mivel nem a diszfágiás beavatkozás csoporthatását vizsgáljuk. Kizárjuk a járóbeteg-ellátásban, rehabilitációs egységekben, lakóotthonokban (pl. idősotthonokban) vagy tartós ápolási intézményekben végzett kezelési tanulmányokat.

A beavatkozások típusai

Beavatkozások

A bevont tanulmányokban bármilyen diszfágiás beavatkozást figyelembe veszünk, amelyet önmagában vagy hagyományos nyelési rehabilitációs programmal (szokásos ellátás) kombinálva nyújtanak. Az ilyen beavatkozások közé tartozhatnak:

• Elektroterápiás beavatkozások

• Légzőizomtréning

• Szenzoros-motoros beavatkozások, mint például termikus-…taktilis stimuláció

• nyelvi erőnléti tréning

• nyelési készség tréning biofeedback segítségével

• nem-invazív agyi stimuláció

• Egy izolált nyelési manőver vagy nyelési gyakorlat

Összehasonlítások

Az összehasonlító csoport ezekben a vizsgálatokban hagyományos nyelési rehabilitációs programot (a vizsgálatokban néha “szokásos ellátásnak” nevezik) vagy placebo beavatkozást kap. A hagyományos rehabilitáció vagy szokásos ellátás a diszfágia kezelésében a tanulmányok között széles skálán mozoghat, kezdve az étrend/folyadékmódosítástól önmagában, egészen e megközelítés nyelési manőverekkel, nyelési gyakorlatokkal, fej- és nyaktartással vagy környezeti módosításokkal való kombinálásáig. A placebo a diszfágiás vizsgálatokban általában látszatstimulációra utal a neurostimulációs vizsgálatokban vagy látszat edzőeszköz használatára a légzőizom-erősítő vizsgálatokban.

A kimeneteli mérések típusai

Primer kimenetelek

1. A diszfágiás beavatkozás kezdetétől számított napokban kifejezett idő, amíg a résztvevők visszatérnek a funkcionális orális táplálkozáshoz egy megfelelő döntési eszköz, például a Funkcionális orális táplálkozás skála vagy hasonló értékelő skála alapján.

2. Az aspiráció előfordulásának változása a videofluoroszkópia vagy a nyelés endoszkópos értékelése alapján a Penetrációs Aspirációs Skála segítségével a releváns rövid és hosszú távú időpontokban, a szerzők jelentése szerint.

Szekunder eredmények

1. A szekréció súlyosságának változása, ahogyan azt egy validált skálával, például az Új-Zélandi Szekréciós Skálával végzett endoszkópos értékeléssel értékelték a releváns rövid és hosszú távú időpontokban, ahogyan arról a szerzők beszámoltak.

2. A szekréció súlyosságának változása videofluoroszkópos vagy endoszkópos vizsgálattal értékelve egy validált skála, például a Yale szekréciós skála segítségével a releváns rövid és hosszú távú időpontokban, a szerzők jelentése szerint.

3. Tápláltsági állapot egy validált táplálkozási szűrőeszközzel, például a Malnutrition Universal Screening Tool vagy a szerzők által leírt hasonló eszközzel mérve, a diszfágia lehetséges negatív következményeinek (pl. alultápláltság, kiszáradás, súlyvesztés) értékelésére.

4. A beavatkozással kapcsolatos nemkívánatos események, például a beteg kellemetlensége, a nyelési funkció romlása vagy fiziológiai paraméterek romlása a műszeres értékelés szerint.

5. Tüdőgyulladás előfordulása az alábbiak közül legalább kettővel összefüggésben új vagy rosszabbodó mellkasi röntgenfelvétel vagy komputertomográfiás (CT) elváltozás jelenlétében mérve: < 35 °C vagy > 38 °C hőmérséklet; < 4 × 109/L vagy > 11 × 109/L fehérvérsejtszám; vagy gennyes légcsőszekréció.

6. Gazdasági és erőforrásköltségek a kórházi tartózkodás időtartamával, a személyzet számával és a beavatkozás elvégzéséhez szükséges személyzet képzési költségével mérve.

7. A validált diszfágia-skálákkal mért életminőség (Pl. Swallowing Quality of Life Scale vagy Dysphagia Handicap Index ) a szerzők által közölt releváns rövid és hosszú távú időpontokban.

Keresési stratégia

Elektronikus keresés

A következő adatbázisokban keresünk releváns tanulmányokat a kezdetektől fogva nyelvi korlátozások nélkül: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Web of Science és CINAHL. A következő vizsgálati regiszterekben is keresni fogunk: ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) és az Egészségügyi Világszervezet nemzetközi klinikai kísérleti nyilvántartási platformja (www.who.int/ictrp/en/). Ha nem találunk releváns vizsgálatokat e nyilvántartások egyikében sem, további nyilvántartásokban fogunk keresni. Nem fogunk nyelvi vagy egyéb korlátozásokat bevezetni. A nem angol nyelvű publikációkat a Queen’s University Belfast Medical Library fordítási szolgáltatásainak igénybevételével vagy a Queen’s University School of Medicine, Dentistry and Biomedical Sciences anyanyelvű munkatársainak vagy doktorandusz/posztdoktori kutatóhallgatóinak segítségével fordítjuk le.

A kulcskereső kifejezések (mind a MESH, mind a kulcsszavak) a következők lesznek: dysphagia, deglutition disorders, acute care, acute hospital, critical care, critical illness, swallowing rehabilitation, swallowing therapy. A MEDLINE keresési stratégiánkat (Additional file 1) adaptáljuk az ebben a felülvizsgálatba bevonni kívánt más adatbázisokban való kereséshez.

Adatgyűjtés és elemzés

Tanulmányok kiválasztása

A hivatkozásokat a Covidence szoftverrel (www.covidence.org) tároljuk, és a duplikátumokat eltávolítjuk. A tanulmányokat először a cím és az absztrakt alapján két szerző egymástól függetlenül átvizsgálja, és azokat, amelyek nem felelnek meg a kritériumoknak, elveti. A nézeteltéréseket megbeszéléssel oldják meg, és szükség esetén egy harmadik szerzőhöz fordulnak. Ezt a kezdeti szakaszt követően a fennmaradó tanulmányok teljes szövegét két szerző egymástól függetlenül felülvizsgálja, hogy a végleges tanulmányba felvegyék vagy kizárják. A korábbiakhoz hasonlóan a nézeteltéréseket megbeszéléssel és szükség esetén egy harmadik szerzőhöz fordulva oldjuk meg.

Adatok kinyerése és kezelése

A vizsgálat általános adatait, valamint a vizsgálat típusát, a vizsgálati környezetet és szervezetet, a toborzási információkat, a minta méretét és a betegek jellemzőit (beleértve a nemet, életkort, elsődleges diagnózist, társbetegségeket és a diszfágia súlyosságát a vizsgálat kezdetén) rögzítjük. Az elsődleges és másodlagos kimenetelek rögzítésre kerülnek, beleértve a konkrét mérést, az elemzési metrikát, az összesítés módszerét és az egyes kimenetelek időpontját, a SPIRIT 2013 nyilatkozatnak megfelelően. A beavatkozás teljes leírását, beleértve a beavatkozás módját, dózisát, intenzitását, időzítését és hűségét, a TIDieR ellenőrzőlista felhasználásával fogják rögzíteni. A kísérleti tesztelést követően ezeket az adatokat két szerző egymástól függetlenül, egy adatkivonási űrlap (Additional file 2) segítségével vonja ki. Az esetleges eltéréseket egy harmadik áttekintő szerző bevonásával oldják fel.

A torzítás kockázatának értékelése

A vizsgálat lefolytatásában jelentkező torzítás torzíthatja a kutatás tervezését, végrehajtását, elemzését vagy értelmezését . Ebben a felülvizsgálatban a bevont tanulmányok torzításkockázatát két felülvizsgálati szerző egymástól függetlenül értékeli a Cochrane Collaboration által ajánlott területalapú értékelés alapján . Minden egyes területre vonatkozóan “magas”, “alacsony” vagy “nem egyértelmű” értékelést adunk a torzítás kockázatáról. A területek a következők:

1. Véletlen szekvencia előállítása (alacsony kockázat magában foglalja az olyan véletlenszerű módszereket, mint a véletlenszámtábla, a számítógépes véletlenszám-generátor vagy az érmefeldobás)

2. A kiosztás elrejtése (alacsony kockázat magában foglalja a központi kiosztást vagy a sorszámozott, vagy lezárt, átláthatatlan borítékok)

3. A résztvevők és a személyzet elvakítása (alacsony kockázatúnak tekinthető, ha a szerzők megemlítik, hogy a résztvevők és a személyzet vakok a beavatkozásra)

4. A kimenetel értékelésének elvakítása (alacsony kockázatúnak tekinthető, ha a vizsgálat szerzői megemlítették, hogy az eredményértékelőket elvakították a csoportbeosztásra vonatkozóan)

5. Teljesítetlen kimeneti adatok (alacsony kockázatúnak tekintették, ha az eredményadatokkal teljes mértékben foglalkoztak)

6. Szelektív kimeneti jelentés (alacsony kockázatúnak tekintették, ha rendelkezésre állt a vizsgálati terv és az előzetesmeghatározott kimenetelekről ennek megfelelően számoltak be, vagy protokoll hiányában, ha minden elvárt kimenetelt jelentettek)

7. Egyéb elfogultságok, például a vizsgálat nem volt regisztrálva, a beavatkozások nem voltak megfelelően végrehajtva, vagy összeférhetetlenség, például a finanszírozó nem megfelelő befolyásolása

A nézeteltéréseket egy harmadik bíráló bevonásával oldják meg. A tanulmányokon belüli és a tanulmányok közötti eredmények bemutatására egy “torzításkockázat” táblázatot készítünk. Az elfogultsági kockázat értékelését felhasználjuk ahhoz, hogy szükség esetén a módszertani minőség alapján érzékenységi elemzéseket végezzünk.

Adatok szintézise és elemzése

Ha elegendő vizsgálat áll rendelkezésre, és populációik és kimeneti mérőszámaik klinikailag hasonlóak, akkor az elsődleges és másodlagos kimenetelek metaanalízisét végezzük el. A kezelés hatásának következő mérőszámait fogjuk használni: kockázati arány (RR) és 95%-os konfidenciaintervallum (CI) a dichotóm kimenetelek elemzéséhez, átlagos különbség (MD) vagy standardizált átlagos különbség (SMD) és 95%-os CI a folyamatos kimenetelekhez. Az egyes vizsgálati ágakban az egyes résztvevők alkotják az elemzési egységet. Az ebben a felülvizsgálatban szereplő keresztirányú vizsgálatokban csak az első beavatkozási időszakból jelentett adatokat használjuk fel. Az összehasonlító csoport vagy placebót, például látszatstimulációt, vagy standard ellátást, például hagyományos nyelési gyakorlatokat és/vagy étrendmódosítást kap.

Ha két vagy több randomizált, kontrollált vizsgálat szolgáltat adatokat egy kimenetellel kapcsolatban, az adatokat a Review Manager 5.3 alkalmazásával metaanalízisben kombináljuk a kezelési szándék alapján, ha ez megfelelő. Az eredményeket a RevMan szoftver segítségével fix hatású modellel tervezzük összevonni, és az eredményeket heterogenitás szempontjából értékelni. Ha jelentős heterogenitást tapasztalunk, megismételjük a metaanalízist véletlenszerű hatású modellel. Ha egy kimenetellel kapcsolatban csak egy vizsgálatból vannak adatok, az eredményeket narratívan közöljük.

A heterogenitás értékelése

Ha a statisztikai heterogenitás jelenlétét a vizsgálatok közötti bizalmi intervallumok gyenge átfedése jelzi, a χ2 (chi-négyzet) tesztet fogjuk használni e statisztika mérésére. Az ilyen heterogenitásnak a metaanalízisre gyakorolt hatását az I2 statisztika segítségével értékelik. Ez azt írja le, hogy a hatásbecslések változatosságának hány százaléka köszönhető a vizsgálatok közötti különbségeknek, nem pedig a mintavételi hibának (véletlen). A > 50%-os érték jelentős heterogenitást jelent. A klinikai heterogenitást kvalitatív módon fogjuk értékelni a lehetséges források, például az egyes vizsgálatokban alkalmazott beavatkozás típusa és a bevont résztvevők típusa vizsgálatával. A jelentős heterogenitás kvantitatív feltárását alcsoport-elemzéssel is elvégezzük.

A hiányzó adatok kezelése

Abban az esetben, ha a bejelentett vizsgálatokból hiányoznak adatok, lehetőség szerint felvesszük a kapcsolatot a vizsgálatok szerzőivel, hogy az elmúlt 5 évben közzétett vizsgálatok esetében hozzáférést kérjünk az adatokhoz.

A jelentési torzítások értékelése

A jelentési torzításokat (publikációs torzítás, időeltolódás, duplikált publikációs torzítás, idézési torzítás, nyelvi torzítás vagy eredményjelentési torzítás) azonosítani fogjuk, és a jelentési torzításokat a vizsgálatok átfogó keresése, a nem publikált vizsgálatok bevonása és a vizsgálati regiszterek használata révén minimalizáljuk. Ha elegendő számú tanulmányt azonosítunk (n > 10), akkor az elfogultságokat a tölcsérdiagram aszimmetria tesztelésével értékeljük. Folyamatos kimenetelek esetén, ahol a beavatkozás hatásait átlagkülönbségként mérik, az Egger és munkatársai által javasolt tesztet lehet használni a tölcsérdiagram aszimmetriájának vizsgálatára: a beavatkozás hatásbecslésének lineáris regressziója a beavatkozás hatásbecslés standard hibájával szemben, a beavatkozás hatásbecslés varianciájának fordítottjával súlyozva.

“Summary of findings” table

A Cochrane Handbook iránymutatásainak megfelelően a felülvizsgálat tartalmazni fog egy “Summary of findings” táblázatot. Ez tartalmazza az eredményeket egy populációs csoportra vonatkozóan; a beavatkozás és az összehasonlító beavatkozás leírását; a betegek számára fontos, kívánatos és nem kívánatos kimenetelek leírását; a résztvevők és a tanulmányok számát minden kimenetellel kapcsolatban; a kimenetelek tipikus terhelésének mértékét; a beavatkozás hatásának összegzését; és a bizonyítékok minőségének mérését a GRADE rendszer segítségével.

A GRADE öt szempontja, amelyet alkalmazni fognak, a következők: a vizsgálat korlátai, a hatás konzisztenciája, a pontatlanság, a közvetlenség és a publikációs torzítás. Ez a megközelítés a bizonyítékok minőségét a négy fokozat egyikével jelöli: magas, közepes, alacsony vagy nagyon alacsony.

Ez érzékenységi elemzés

Ha szükséges, megvizsgáljuk az elfogultságnak az eredményekre gyakorolt hatását az elsődleges kimenetelek érzékenységi elemzésével, kizárva a magas elfogultsági kockázatú tanulmányokat.

Alcsoportelemzés

Ha elegendő tanulmány áll rendelkezésre, alcsoportelemzést fogunk végezni, hogy feltárjuk a heterogenitás mögött álló okokat, amelyek a következő csoportokkal kapcsolatosak lehetnek: akut ellátás versus intenzív ellátás, fiatalabb korcsoportok (i.azaz < 65 év) versus idősebb korcsoportok (>65 év) és a diszfágiás beavatkozások típusai.

Szabványok

A jelentéskészítés a Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) szabványoknak fog megfelelni (Additional file 3). Ezt a szisztematikus áttekintést regisztrálták a PROSPERO-ban, a szisztematikus áttekintések nemzetközi prospektív nyilvántartásában (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/).