Bevezetés
A szaruhártya egy összetett szerkezet, amely a szem fénytörésének nagy részéért felelős, és mivel nagyon kitett helyzetben van, védő szerepet tölt be, fizikai gátként működik a traumákkal és fertőzésekkel szemben . A szaruhártya egyik legfontosabb tulajdonsága az átlátszósága, amely számos tényező eredménye: az erek hiánya, a fedőhám szabályossága és simasága, az extracelluláris és sejtes komponensek szabályos elrendeződése a strómában, amely a strómaelemek hidratáltsági állapotától és anyagcseréjétől függ .
A szaruhártya a szervezet egyik legnagyobb sűrűségű idegvégződésével rendelkezik, egy szubepithelialis és egy mélyebben fekvő stróma plexusszal, mindkettőt a trigeminális ideg 1. osztódása látja el. Ez az oka annak, hogy az olyan betegségfolyamatok, mint a bullous keratopathia, fájdalommal, fotofóbiával és reflexes könnyezéssel járnak .
Cornealis patofiziológia
A normális felnőtt emberi szaruhártya átlagos centrális vastagsága kaukázusiaknál körülbelül 550µm, és a második és a hatodik évtized között állandó marad, de napszakonként és fajonként változik .
A szaruhártya elölről hátrafelé öt rétegből áll: hám, Bowman-réteg, stroma, Descemet-membrán és endothel. A stroma összetétele nem egységes; az elülső stroma nagyobb arányban tartalmaz dermatán-szulfátot és keratán-szulfátot, így a hátsó stroma nagyobb valószínűséggel duzzad meg a felesleges vízzel az endothelialis diszfunkció állapotaiban .
Immunohisztokémiai vizsgálatok kimutatták egy specifikus extracelluláris mátrix komponens lerakódásait, mint például a fibrilin-1, amely az extracelluláris mátrix fehérjék családjába tartozik, amely az elasztikus mikrofibrillumokhoz kapcsolódik, és a tenaszcin-C, amely egy glikoprotein, amelynek nagy jelentősége van a gyógyulásban, és a hátsó kollagénrétegben vagy a bullózus keratopátiás szaruhártyák szubepithelialis fibrotikus területein található .
A növekedési faktorok és a citokinek befolyásolják a sejtproliferációt, a gyulladást, a hegesedést és a fibrózist. Az interleukin-2 (IL-2), az interleukin-8 (IL-8), a növekedési faktor inzulin (IGF-1), a transzformáló növekedési faktor (TGF- β) és a csontvelő faktor – 4 (BMP-4) emelkedett szintjét találták bullous keratopathiában szenvedő szaruhártyákban. A növekedési faktorok és az extracelluláris mátrixot lebontó mátrix metalloproteinek közötti kölcsönhatások fontosak, és a szaruhártya átlátszóságának elvesztésének egyik mechanizmusa lehet .
A szaruhártya deturgeszenciáját az endothelsejtek nátrium/ kálium-aktivált adenozin-trifoszfatáz) és az endothelsejtek közötti szoros kötések tartják fenn, amelyek korlátozzák a folyadék bejutását. Azáltal, hogy a folyadékot eltávolítják a strómából és korlátozzák annak bejutását, az endotélsejtek fenntartják a kollagén rendezett elrendeződését és megőrzik a szaruhártya átlátszóságát. Hiányos endotélsejtsűrűségű állapotokban az endotélsejtek közötti szoros kötések hiánya lehetővé teszi a folyadék fokozott bejutását a sztrómába. A megmaradó endotélsejtek magasabb Na+, K+-ATPáz-koncentrációval rendelkezhetnek, mint kompenzációs mechanizmus a folyadék eltávolításának fokozására .
A normális endotélsejtsűrűség 3500 sejt/ mm^2 -nél nagyobb a gyermekeknél, és az életkor előrehaladtával fokozatosan csökken kb. 2000 sejt/ mm^2 -re az idősebbeknél, a felnőtteknél átlagosan 2400 sejt/ mm^2 -re . Ezt követően az átlagos sejtveszteség évente körülbelül 0,6 százalék, és ödéma alakul ki, amikor a sejtsűrűség 700 sejt/mm^2 alá csökken.
Etiopatogenezis
A bullous keratopathia fő oka az endothelsejtek elvesztése sebészeti trauma következtében, különösen a hatodik évtizedben szürkehályogműtétet végző betegeknél, lencseimplantációval vagy anélkül .
A fakoemulsifikációs szondával járó lokális hőmérsékletnövekedés a szomszédos szaruhártyaszövetek hőkárosodásához vezethet. Az endothelium károsodását okozhatja a magas öblítési vagy aspirációs sebesség, amely turbulens áramlást eredményezhet a hozzá kapcsolódó lencserészecskékkel .
A műtét során alkalmazott fakoemulsifikáció időtartama is nagyon fontos, mivel az ultrahang energiája szabad gyökök termelésével jár, amelyek olyan reaktív fajok, amelyek külső pályájukon egy vagy több párosítatlan elektronnal rendelkeznek, és oxidatív stressz révén károsíthatják a szaruhártya endotheliumát .
Az egyéb etiológiák közé tartoznak az endotheldystrophiák, mint a Fuchs-dystrophia, az elülső kamra daganatai, mint a myxoma, a veleszületett rendellenességek, mint a microcornea, az akut és neovaszkuláris glaukóma, herpeszes endotheliitis vagy olyan műtétek, amelyek endothelsejt-vesztéshez vezethetnek, mint a trabeculectomia, intraokuláris lencse scleralis rögzítése, elülső kamrai lencseimplantátumok aphakiás korrekció és nagy ametrópia esetén, argonlézer, radiális keratotómia után.
Bullous keratopathia a szürkehályogműtéten átesett betegek kb. 1-2%-ánál fordulhat elő, ami világszerte kb. 2-4 millió beteget jelent .
Kezelési lehetőségek
A szaruhártyaödéma klinikai kezelésének alapja a helyi hipertonikus szerek, mint a nátrium-klorid (5%), gyulladáscsökkentő gyógyszerek, helyi és/vagy szisztémás antiglaukómás gyógyszerek, mivel a megnövekedett IOP veszélyeztetheti az endothelsejtek működését, kortikoszteroidok, síkosítószerek és néha a betegek által tapasztalt fájdalom miatt terápiás kontaktlencsék a tünetek javítására .
Egy 2015-ben végzett vizsgálat szerint a szisztémás L-cisztein elősegítette a szaruhártyaödéma remisszióját, ha a posztoperatív időszakban adták a szürkehályogműtétet követő betegeknél, így szorgalmazza egyidejű alkalmazását a bullous keratopathiában szenvedő betegeknél.
A pszeudofakikus szaruhártyaödémában szenvedő betegeknél számos proinflammatorikus mediátor fokozott expresszióját mutatták ki fehérjeszinten a szaruhártya epitheliumában. Ezek a citokinek és az MMP-k, amelyek az extracelluláris mátrixfehérjéket lebontó extracelluláris proteinázok családjába tartoznak, részt vesznek a pszeudofakikus szaruhártyaödéma patológiás folyamataiban, és kifejezetten hozzájárulnak a Bowman-réteg folyamatos lebontásához és a szaruhártya-hám visszatérő erózióihoz.
Az MMP-k kulcsfontosságú szerepet játszanak számos patológiás folyamatban, beleértve az angiogenezist és a sebgyógyulást, ahol mátrixlebontás történik. Az MMP-ket a “cisztein-kapcsoló” aktiválja. Az aktiválás minden módja a Cys73 disszociációjához vezet a cinkatomtól, az aktív centrum egyidejű expozíciójával.
A feltételezés alapján, hogy a magas L-cisztein szint az MMP-k szabályozó szubsztrátjaként működhet, több vizsgálatot kell végezni a szisztémás L-cisztein adjuváns szerepének megállapítására pszeudofakikus bullous keratopátiákban .
A kötőhártya lebenyek alkalmazása hatékony, de korlátozza a nem elfogadható kozmetikai eredmény .
A cornealis transzplantáció még mindig az arany standard kezelés a bullous keratopathiás betegeknél, mivel tüneti enyhülést és vizuális rehabilitációt biztosít . Bizonyos korlátok, mint például a látásélesség helyreállítása, a nagyfokú asztigmatizmus miatt jelentkeznek, és bár a szaruhártya a leggyakrabban átültetett szövet a szervezetben, és a szaruhártya-graftok sikerességi aránya magas, fennáll a kilökődés kockázata is .
A behatoló keratoplasztika a teljes vastagságú szaruhártya-átültetésre utal. A hagyományos hátsó lamellás keratoplasztika (LK) és az újabb endothelialis keratoplasztika (EK) eljárásokban csak a szaruhártya belső rétegeit ültetik át, és ennek az eljárásnak több változata létezik, amelyek közé tartozik a mély lamellás EK, a Descemet-csíkoló (automatizált) EK (DSEK vagy DSAEK), a Descemet-membrán EK és a Descemet-membrán automatizált EK .
A hátsó lamellás keratoplasztika technikája sebészi készséget igényel és akadályozza az elülső kamrában szükséges beavatkozást, de előnye a kilökődés kisebb kockázata és a receptorfelület megőrzése. Ígéretes technika, de az endotélsejtveszteség nagyobb, mint a penetráló keratoplasztikánál .
A fejlődő országokban, ahol kevés a donor szaruhártya és hosszú a várólista a szaruhártya-átültetésre váró betegek számára, a betegek számára a tünetek enyhítését és lehetőség szerint a látás átmeneti javulását kell biztosítani .
A szaruhártya kollagén keresztkötése (CXL) riboflavinnal és ultraibolya A (UVA) sugárzással egy fotokémiai eljárás, amelyet Seiler és Spoerl vezetett be a Drezdai Egyetemen a szaruhártya ektatikus rendellenességek, például a keratoconus és a LASIK utáni ektáziák kezelésére .
A corneal CXL új eszköznek számít a bullous keratopathiában szenvedő betegek szaruhártyaödéma átmeneti csökkentéséért folytatott küzdelemben. Úgy találták, hogy javítja a szaruhártya átlátszóságát, a szaruhártya vastagságát és a műtét utáni szemfájdalmat .
A javasolt hatásmechanizmus az, hogy a riboflavin elnyeli az UVA fényt, ami szabad oxigéngyökök termelődését eredményezi. Ezek az erősen reaktív oxigéngyökök ezután a szaruhártya stromális kollagénjének keresztkötését indukálják és erősítik a szaruhártyát .
A különböző vizsgálatok azt mutatták, hogy a szaruhártya CXL jelentősen javítja a szaruhártya átlátszóságát, a szaruhártya vastagságát és a szemfájdalmat egy hónappal a műtét után. Ez a tüneti enyhülés valószínűleg a CXL által kiváltott stromális tömörödésnek és a csökkent bullaképződésnek köszönhető. Úgy tűnt azonban, hogy nem volt tartós hatása a fájdalom csökkentésében és a szaruhártya átlátszóságának fenntartásában.
1999-ben Pires és munkatársai sikeresen alkalmaztak magzatmembránt (AM) BK-s betegek fájdalomcsillapítására. Eredményeiket az AM stromális mátrixában található különböző proteázgátlóknak tulajdonították, amelyek fontosak a hámgyógyulás elősegítésében és a stromális fekélyek és gyulladások csökkentésében .
Az AM elősegíti az újraepitelizációt azáltal, hogy megfelelő szubsztrátumot és normális bazálmembránt biztosít, elősegítve a hámsejtek migrációját és adhézióját. Az AM feltehetően számos olyan növekedési faktort is termel, amelyek támogatják a hámsejteket. Amikor az amnionmembránt a szaruhártyára helyezik, ismert, hogy a keratocitákból származó fibroblasztok és myofibroblasztok a szaruhártya strómából az amnionstrómába vándorolnak. Ez hozzájárul a szubepithelialis fibrózishoz és az amnion epithelialis lapot is rögzíti a szaruhártya felszínéhez .
Az amnionmembrán transzplantáció hatékony a pszeudofakikus bullous keratopathiában szenvedő betegek fájdalomcsillapításában és nem indukál neovaszkularizációt, de a költségek és a szükséges idő miatt nem az első számú kezelési lehetőség .
Az elülső stromális punkció (ASP) egyszerű és népszerű beavatkozási lehetőség a pseudophakicus bullous keratopathia kezelésében, alacsony költséggel és ritka szövődményekkel .
Immunohisztokémiai vizsgálatok kimutatták a bazális hámsejtek adhéziójához fontos extracelluláris mátrixfehérjék, mint a fibronectin, laminin és IV. típusú kollagén fokozott expresszióját a stromális punkció helyein. Ezeknek a bazálmembrán komponenseknek a szekréciója növelné az epiteliális adhéziót a szubepithelialis fibrózissal járó alatta lévő strómában, így gátat képezne a folyadék behatolása előtt a szubepithelialis térbe, és csökkentené a szubepithelialis buborékképződést .
Hsu et al. képesek voltak klinikailag korrelálni a fájdalomtünetek javulását a szubepithelialis fibrózis és a hámkötődés különböző fokozataival .
A fényterápiás keratectomia (PTK) javíthatja a fájdalmat a szaruhártya vastagságának csökkentésével, és ez segíthet a megmaradt endothelsejteknek fenntartani a szaruhártya hidratáltságát .
Sok tanulmány számolt be arról, hogy a PTK választható a különböző etiológiájú bullous keratopathiában szenvedő betegek kezelésében; arról számoltak be, hogy a felületi ablációval kezelt betegek nagy részénél a bullák feloldódnak és a fájdalom megszűnik .
A szaruhártya fő szenzoros idegplexusa, amely a trigeminális ideg szemészeti ágának nasociliaris ágából származik, a stromában, a közvetlenül szubepithelialis régióban helyezkedik el, a stroma mélyén egy kisebb sűrűségű plexus található . Ennek a kezelésnek az indoka ezeknek az idegplexusoknak az ablációja, ezáltal csökkentve a szaruhártya-érzetet, és emellett a szaruhártya hegesedése olyan extracelluláris fehérjék, mint a laminin, a fibronectin, a IV. típusú kollagén és a hemidesmosomák növekedését idézi elő, amelyek elősegítik a hám és a stroma közötti nagyobb adhéziót .
A mély PTK sikeresebbnek tűnik a felületes PTK-hoz képest, mivel a fokozott hegesedéshez kapcsolódóan a hám nagyobb stabilitását is eredményezheti, és a mély abláció a szaruhártya neurális plexusának ablációja révén jobb hatással van a fájdalom csökkentésére .
Az automatizált lamelláris keratectomia esetében is ugyanaz az érvelés érvényesül, mint a PTK esetében, de ebben az esetben hagyományos mikrokeratomot használnak a szaruhártyaszövet eltávolítására. Ez egy gyors eljárás, ami fontos tényező lehet egyes idős betegeknél, akiknek nehézséget jelent hosszabb műtétet elvégezni, miközben háti dekubitusban maradnak .