Úvod
Rohovka je složitá struktura, která je zodpovědná za většinu refrakce oka a vzhledem ke své vysoce exponované poloze má ochrannou úlohu, neboť působí jako fyzická bariéra proti traumatům a infekcím . Jednou z nejdůležitějších vlastností rohovky je její průhlednost, která je výsledkem řady faktorů: absence cév, pravidelnost a hladkost krycího epitelu, pravidelné uspořádání extracelulárních a buněčných složek ve stromatu, které je závislé na stavu hydratace a metabolismu stromálních elementů .
Rohovka má jednu z největších hustot nervových zakončení v těle, se subepiteliálním a hlubším stromálním plexem, oba jsou zásobovány 1. oddílem trojklanného nervu. To je důvod, proč jsou chorobné procesy, jako je bulózní keratopatie, spojeny s bolestí, světloplachostí a reflexním slzením .
Patofyziologie rohovky
Průměrná centrální tloušťka normální rohovky dospělého člověka je u bělochů přibližně 550 µm a zůstává konstantní mezi druhým a šestým desetiletím, ale mění se podle denní doby a rasy .
Rohovka se skládá z pěti vrstev od přední k zadní: epitelu, Bowmanovy vrstvy, stromatu, Descemetovy membrány a endotelu. Složení stromatu není jednotné; přední stroma obsahuje vyšší poměr dermatan sulfátu a keratan sulfátu, díky čemuž zadní stroma častěji bobtná nadbytkem vody při stavech endoteliální dysfunkce .
Immunohistochemické studie prokázaly depozita specifické složky extracelulární matrix, jako je fibrilin-1, který patří do rodiny proteinů extracelulární matrix spojených s elastickými mikrofibrilami, a tenascin-C, což je glykoprotein, který má velký význam při hojení a nachází se v zadní kolagenní vrstvě nebo v subepiteliálních fibrotických oblastech rohovek s bulózní keratopatií .
Růstové faktory a cytokiny ovlivňují proliferaci buněk, zánět, jizvení a fibrózu. V rohovkách s bulózní keratopatií byly zjištěny zvýšené hladiny interleukinu-2 (IL-2), interleukinu-8 (IL-8), růstového faktoru inzulínu (IGF-1), transformujícího růstového faktoru (TGF- β) a faktoru kostní dřeně – 4 (BMP-4). Interakce mezi růstovými faktory a metaloproteiny degradujícími extracelulární matrix jsou důležité a mohou být mechanismem ztráty průhlednosti rohovky .
Rohovková deturgescence je udržována endoteliálními buňkami sodíkem/draslíkem aktivovanou adenosintrifosfatázou) a těsnými spoji mezi endoteliálními buňkami, které omezují průnik tekutiny. Tím, že endotelové buňky odstraňují tekutinu ze stromatu a omezují její vstup, udržují uspořádání kolagenu a zachovávají průhlednost rohovky. Při nedostatečné hustotě endotelových buněk umožňuje nedostatek těsných spojů mezi endotelovými buňkami zvýšený průnik tekutiny do stromatu. Zbývající endotelové buňky mohou mít vyšší koncentraci Na+, K+-ATPázy jako kompenzační mechanismus pro zvýšení odvodu tekutiny .
Normální hustota endotelových buněk je u dětí vyšší než 3500 buněk/ mm^2 a s věkem postupně klesá na přibližně 2000 buněk/ mm^2 u starších lidí, přičemž u dospělých je průměr 2400 buněk/ mm^2 . Poté je průměrný úbytek buněk přibližně 0,6 % ročně s rozvojem edému, když hustota buněk klesne pod 700 buněk/mm^2.
Etiopatogeneze
Hlavní příčinou bulózní keratopatie je ztráta endoteliálních buněk v důsledku chirurgického traumatu, zejména při operaci katarakty u pacientů v šesté dekádě, s implantací čočky nebo bez ní .
Lokalizované zvýšení teploty spojené s fakoemulzifikační sondou může vést k tepelnému poškození přilehlé rohovkové tkáně. Poškození endotelu může být způsobeno vysokou rychlostí irigace nebo aspirace, která může mít za následek turbulentní proudění s částicemi čočky s ním spojenými .
Také délka fakoemulzifikace použitá během operace je velmi důležitá, protože energie ultrazvuku je spojena s produkcí volných radikálů, což jsou reaktivní formy s jedním nebo více nespárovanými elektrony na jejich vnějších orbitách a mohou poškodit endotel rohovky oxidačním stresem .
Další etiologie zahrnují endoteliální dystrofie, jako je Fuchsova dystrofie, nádory přední komory, jako je myxom, vrozené abnormality, jako je mikrokornea, akutní a neovaskulární glaukom, herpetická endoteliitida nebo operace, které mohou vést ke ztrátě endoteliálních buněk, jako je trabekulektomie, sklerální fixace nitrooční čočky, implantace čočky do přední komory pro korekci afakie a vysoké ametropie, po argonovém laseru, radiální keratotomie.
Bulózní keratopatie se může vyskytnout přibližně u 1 až 2 % pacientů, kteří podstoupí operaci katarakty, což jsou celosvětově asi dva až čtyři miliony pacientů .
Možnosti léčby
Klinická léčba edému rohovky by měla být založena na lokálních hypertonicích, jako je chlorid sodný (5 %), protizánětlivých lécích, lokálních a/nebo systémových antiglaukomových lécích, protože zvýšený IOP může ohrozit funkci endoteliálních buněk, kortikosteroidech, lubrikantech a někdy, vzhledem k bolesti, kterou pacienti pociťují, terapeutických kontaktních čočkách ke zlepšení příznaků .
Podle studie provedené v roce 2015 systémový L-cystein usnadnil ústup edému rohovky, pokud byl podáván v pooperačním období u pacientů po operaci katarakty, čímž se obhajuje jeho současné použití u pacientů s rozvojem bulózní keratopatie.
U pacientů s pseudofakickým edémem rohovky byla prokázána zvýšená exprese několika prozánětlivých mediátorů na úrovni proteinů v epitelu rohovky. Tyto cytokiny a MMP, což je rodina extracelulárních proteináz, které degradují proteiny extracelulární matrix, se podílejí na patologických procesech u pseudofakického edému rohovky a konkrétně přispívají ke kontinuální degradaci Bowmanovy vrstvy a recidivujícím erozím rohovkového epitelu.
MMP mají klíčovou roli v řadě patologických procesů, včetně angiogeneze a hojení ran, kde dochází k degradaci matrix. MMP se aktivují pomocí „cysteinového přepínače“. Všechny způsoby aktivace vedou k disociaci Cys73 od atomu zinku se současným obnažením aktivního místa.
Na základě předpokladu, že vysoké hladiny L-cysteinu mohou působit jako regulační substrát pro MMP, by měly být provedeny další studie s cílem stanovit adjuvantní roli systémového L-cysteinu u pseudofakických bulózních keratopatií .
Použití spojivkových laloků je účinné, ale je limitováno nepřijatelným kosmetickým výsledkem .
Transplantace rohovky je stále zlatým standardem léčby pacientů s bulózní keratopatií, protože poskytuje symptomatickou úlevu a zrakovou rehabilitaci . K některým omezením, jako je obnovení zrakové ostrosti, dochází kvůli vysokému astigmatismu, a přestože je rohovka nejčastěji transplantovanou tkání v těle a rohovkové štěpy mají vysokou úspěšnost, existuje také riziko rejekce .
Penetrující keratoplastika se týká transplantace rohovky v plné tloušťce. Při konvenční zadní lamelární keratoplastice (LK) a novějších postupech endoteliální keratoplastiky (EK) se transplantují pouze vnitřní vrstvy rohovky a existuje více variant těchto postupů, které zahrnují hlubokou lamelární EK, Descemetův stripping (automatickou) EK (DSEK nebo DSAEK), EK Descemetovy membrány a automatickou EK Descemetovy membrány .
Technika zadní lamelární keratoplastiky vyžaduje chirurgickou zručnost a brání jakémukoli potřebnému zásahu v přední komoře, ale její výhodou je nižší riziko rejekce a zachování povrchu receptoru. Je to slibná technika, ale ztráta endoteliálních buněk je větší než u penetrující keratoplastiky .
V rozvojových zemích s nedostatkem dárcovských rohovek a dlouhými čekacími seznamy pacientů čekajících na transplantaci rohovky je třeba pacientům poskytnout úlevu od příznaků a pokud možno dočasné zlepšení zraku .
Síťování kolagenu rohovky (CXL) pomocí riboflavinu a ultrafialového záření A (UVA) je fotochemický proces, který zavedli Seiler a Spoerl na univerzitě v Drážďanech pro léčbu ektatických poruch rohovky, jako je keratokonus a ektázie po LASIKu .
Korneální CXL je považována za nový nástroj v boji za dočasné snížení edému rohovky u pacientů s bulózní keratopatií. Bylo zjištěno, že zlepšuje průhlednost rohovky, tloušťku rohovky a bolest oka po operaci .
Předpokládaný mechanismus účinku spočívá v tom, že riboflavin absorbuje UVA záření, což vede k produkci volných kyslíkových radikálů. Tyto vysoce reaktivní kyslíkové radikály pak vyvolávají zesíťování stromálního kolagenu rohovky a posilují rohovku .
Různé studie prokázaly, že CXL rohovky významně zlepšuje průhlednost rohovky, její tloušťku a bolest oka jeden měsíc po operaci. Tato symptomatická úleva je pravděpodobně důsledkem zhutnění stromatu vyvolaného CXL a snížení tvorby bul. Nezdá se však, že by měla dlouhodobý účinek na snížení bolesti a udržení průhlednosti rohovky .
V roce 1999 Pires a kol. úspěšně použili amniovou membránu (AM) ke kontrole bolesti u pacientů s BK. Své výsledky přičítali různým inhibitorům proteáz nacházejícím se ve stromální matrix AM, které jsou důležité pro podporu epiteliálního hojení a snížení stromální ulcerace a zánětu .
AM usnadňuje reepitelizaci tím, že poskytuje vhodný substrát a normální bazální membránu, podporuje migraci a adhezi epiteliálních buněk. Předpokládá se také, že AM produkuje několik růstových faktorů, které podporují epiteliální buňky. Je známo, že při aplikaci amniové membrány na rohovku migrují ze stromatu rohovky do amniového stromatu fibroblasty odvozené od keratocytů a myofibroblasty. To přispívá k subepiteliální fibróze a také ukotvuje amniový epiteliální list k povrchu rohovky .
Transplantace amniové membrány je účinná při kontrole bolesti u pacientů s pseudofakickou bulózní keratopatií a nevyvolává neovaskularizaci, ale není první možností léčby kvůli nákladům a potřebnému času .
Punkce předního stromatu (ASP) je jednoduchá a oblíbená intervenční metoda v léčbě pseudofakické bulózní keratopatie s nízkými náklady a vzácnými komplikacemi .
Imunohistochemické studie prokázaly zvýšenou expresi proteinů extracelulární matrix důležitých pro adhezi bazálních epiteliálních buněk, jako jsou fibronektin, laminin a kolagen typu IV v místech stromální punkce. Sekrece těchto složek bazální membrány by zvýšila adhezi epitelu v základním stromatu, což je spojeno se subepiteliální fibrózou, a vytvořila by tak bariéru pro průnik tekutiny do subepiteliálního prostoru a snížila by tvorbu subepiteliálních bublin .
Hsu et al. se podařilo klinicky korelovat zlepšení symptomů bolesti s různým stupněm subepiteliální fibrózy a epiteliálního přilnutí .
Fototerapeutická keratektomie (PTK) může zlepšit bolest zmenšením tloušťky rohovky a to by pomohlo zbývajícím endoteliálním buňkám udržet hydrataci rohovky .
Několik studií uvádí, že PTK je elektivní při léčbě pacientů s bulózní keratopatií různé etiologie; uvádějí, že u velké části pacientů léčených povrchovou ablací dochází k vymizení bul a vymizení bolesti .
Hlavní senzorický nervový plexus v rohovce, který je odvozen od nazociliární větve oftalmické divize trojklanného nervu, se nachází ve stromatu, v bezprostřední subepiteliální oblasti, s nižší hustotou plexu hlouběji ve stromatu . Důvodem pro tuto léčbu je ablace těchto nervových pletení, čímž se snižuje citlivost rohovky, a navíc jizvení rohovky vyvolává nárůst extracelulárních proteinů, jako je laminin, fibronektin, kolagen typu IV a hemidesmosomy, které podporují větší adhezi mezi epitelem a stromatem .
Hluboká PTK se zdá být úspěšnější ve srovnání s povrchovou PTK, protože zvýšené jizvení spojené s ní může vést také ke zvýšené stabilitě epitelu a hluboká ablace má lepší účinek na snížení bolesti ablací nervového plexu v rohovce .
Stejná úvaha jako u PTK se používá také u automatizované lamelární keratektomie, ale v tomto případě se k odstranění rohovkové tkáně používá tradiční mikrokeratom. Jedná se o rychlý zákrok, což může být důležitým faktorem u některých starších pacientů, u nichž je obtížné podstoupit delší operaci a zůstat přitom v dorzálním dekubitu .