Introduzione
L’idrocele del canale di Nuck non è un’entità comune vista nella popolazione femminile. Il canale di Nuck è un’estensione anatomica del peritoneo parietale che è accompagnato dal legamento rotondo dell’utero. Se questo non si oblitera, può svilupparsi un’ernia o un idrocele.1 Presentiamo il caso di una donna adulta che si è presentata con le caratteristiche cliniche di un’ernia inguinale bilaterale, che è stata successivamente diagnosticata come idrocele bilaterale del canale di Nuck. Il nostro scopo è quello di articolare questa diagnosi differenziale da considerare nelle giovani donne con gonfiori inguinolabiali bilaterali.
Rapporto del caso
Una donna di 25 anni si è presentata all’ambulatorio di chirurgia con il reclamo principale di gonfiore nella regione inguinale bilaterale per 25 giorni, aumentando gradualmente in dimensioni, che era irriducibile per 1 giorno. Era associato a un dolore addominale generalizzato con nausea. Tuttavia, non ha fornito alcuna storia di distensione addominale, vomito, o qualsiasi intervento medico o chirurgico in passato. L’esame clinico ha rivelato una tumefazione inguinale bilaterale irriducibile che si estendeva fino alle grandi labbra, misurando circa 5×3 cm e 6×4 cm sul canale inguinale destro e sinistro, rispettivamente. I parametri di laboratorio erano nella norma, con segni vitali stabili. Una diagnosi preoperatoria di ernia inguinale irriducibile bilaterale è stata fatta esclusivamente sulla base del giudizio clinico, poiché non erano disponibili strutture per l’ecografia (USG) e la risonanza magnetica (MRI). Poiché le strutture laparoscopiche non erano disponibili durante la notte, il paziente è stato portato in chirurgia aperta. L’esplorazione inguinale bilaterale ha rivelato un canale di Nuck dilatato con una tumefazione policistica incistata a destra e a sinistra contenente fluidi sierosi insieme a un’ernia inguinale contenente omento a sinistra (Figure 1 e 2). La lesione cistica sul lato sinistro si estendeva fino all’anello profondo, il che suggeriva una lesione ginecologica; tuttavia, l’esplorazione ginecologica intraoperatoria non trovò alcuna patologia relativa all’utero o all’ovaio, il che fu confermato dalla laparotomia della linea mediana inferiore. È stata eseguita l’escissione del canale dilatato e la rimozione della componente cistica sul lato destro, mentre la rimozione della componente cistica e la riparazione dei tessuti dell’ernia inguinale indiretta sono state eseguite nella zona inguinale sinistra. Il periodo post-operatorio è rimasto tranquillo. Il paziente è stato dimesso il sesto giorno post-operatorio. L’istopatologia era coerente con l’idrocele del canale di Nuck, con cambiamenti ischemici e infiammazione (Figura 3A e B).
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Figura 1 Freccia nera che mostra una lesione policistica nella regione inguinale destra insieme a liquido sieroso all’interno, suggestivo di idrocele del canale di Nuck. |
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Figura 2 Siti di incisione nella regione inguinale destra, regione inguinale sinistra e laparotomia della linea mediana inferiore. La freccia nera rivolta verso l’alto nella zona inguinale sinistra mostra l’omento come contenuto dell’ernia inguinale sinistra; la freccia verso il basso mostra il sito della componente cistica che si è rotta durante la manipolazione del canale dilatato di Nuck. |
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Figura 3 (A) Sezioni multiple esaminate dalla massa della regione inguinale bilaterale, con la parete della cisti rivestita in parte da cellule da appiattite a cuboidi e in parte da cellule mesoteliali, che mostrano un’area di necrosi con infiltrati infiammatori misti. (B) Parete cistica fibrocollagena rivestita da epitelio da cuboidale basso a piatto con proliferazione di canali vascolari di piccolo calibro. |
Discussione
Una delle presentazioni più comuni del gonfiore inguinale è l’ernia inguinale; tuttavia, esistono differenziazioni. Come si tende a vedere nei maschi con idrocele del midollo spermatico, allo stesso modo l’idrocele del canale di Nuck può essere definito un’entità analoga.2,3 Descritto dall’anatomista olandese Anton Nuck nel XVII secolo, il processus vaginalis nel canale inguinale ha preso il suo nome.4 Durante l’embriogenesi, il processus vaginalis, che è il prolungamento del peritoneo parietale, accompagna il legamento rotondo fino alle grandi labbra e di solito si oblitera entro il primo anno di vita. Se non si riesce ad obliterare, si sviluppa l’idrocele del canale di Nuck.2,5
Anatomicamente, ci sono tre tipi di idrocele del canale di Nuck descritti in letteratura. Il tipo 1 è simile all’idrocele incistato, che non comunica con la cavità peritoneale ed è l’entità più comune. Il tipo 2 è liberamente comunicante con la cavità peritoneale e assomiglia all’idrocele congenito nei maschi, che può avere un’ernia associata. Il tipo 3 è la forma più rara, che si verifica a causa di una parziale costrizione dell’anello profondo che permette alla parte distale di scendere nel canale inguinale, mentre la parte prossimale è retroperitoneale.6 Il nostro caso era uno dei tipi più rari, e probabilmente il primo del suo genere a causa della bilateralità della lesione, che di per sé è rara, insieme a due varietà esistenti (tipo 1 sul lato destro e tipo 2 sul lato sinistro).
Clinicamente, l’idrocele del canale di Nuck di solito si presenta con gonfiore nella zona inguinale che si estende fino alle labbra maggiori, che è cistica e non riducibile, che caratterizza anche le caratteristiche dell’idrocele e questo potrebbe essere transilluminante. Non ci possono essere caratteristiche di ostruzione intestinale a meno che la componente di ernia coesista con l’intestino come contenuto. L’ernia di solito si vede se la pervietà è abbastanza grande da permettere all’intestino o all’omento di sporgere fuori nel canale.2 A volte, il rigonfiamento cistico può essere confuso con componenti di endometriosi se sta comunicando con la tuba di Falloppio nella cavità peritoneale attraverso l’anello profondo, cosa che è successa in questo caso.7 Quindi, la laparotomia mediana è stata effettuata per cercare l’endometriosi nel nostro caso.
Poiché la lesione è superficiale, l’USG è la modalità diagnostica preferita. La lesione è tipicamente vista come una ben definita massa cistica ipoecogena o anecoica, a forma di salsiccia o di virgola, che giace superficialmente e medialmente all’osso pubico nel canale inguinale, con potenziamento acustico posteriore attraverso la traslucenza.8 I risultati della RM includono una lesione cistica ben definita, a parete sottile, a forma di salsiccia, che è iperintensa in T2 e ipointensa in T1 nella zona inguinale.9 Tuttavia, le indagini radiologiche preoperatorie come USG e RM non sono state eseguite in questo caso. Secondo il nostro protocollo, queste indagini non sono obbligatorie per i casi clinicamente diagnosticati come ernia o idrocele. Inoltre, non erano disponibili di notte.
L’esplorazione aperta è stata pianificata a causa della mancanza di strutture per la laparoscopia durante le ore libere. Un approccio laparoscopico che coinvolge la riparazione con mesh transaddominale preperitoneale (TAPP) sarebbe stato migliore in questo caso, in quanto avrebbe fornito la visualizzazione diretta sia degli anelli inguinali profondi che dei difetti associati, e avrebbe permesso il trattamento chirurgico dell’ernia associata e la rimozione della cisti.
La gestione definitiva include la chirurgia aperta, che serve come diagnosi finale e trattamento. Poiché è comunemente associata ad un’ernia inguinale, la dissezione deve essere effettuata fino all’anello inguinale profondo, insieme alla legatura alta del collo della sacca peritoneale.10 Tuttavia, l’escissione laparoscopica di una cisti con riparazione dell’ernia associata è già stata menzionata in letteratura.11
Conclusione
Per concludere, l’idrocele del canale di Nuck dovrebbe essere considerato come una delle diagnosi differenziali di gonfiore inguinale nella popolazione femminile. La diagnosi definitiva può essere fatta durante l’intervento chirurgico nei casi in cui non sono disponibili USG e MRI.