Introducere
Hidrocelul canalului lui Nuck nu este o entitate frecvent întâlnită la populația feminină. Canalul lui Nuck este o prelungire anatomică a peritoneului parietal care este însoțit de ligamentul rotund al uterului. În cazul în care acesta nu reușește să se oblojească, se poate dezvolta o hernie sau un hidrocel.1 Prezentăm cazul unei femei adulte care s-a prezentat cu caracteristici clinice de hernie inghinală bilaterală, care a fost ulterior diagnosticată ca hidrocel bilateral al canalului lui Nuck. Scopul nostru este de a articula acest diagnostic diferențial care trebuie luat în considerare la femeile tinere cu tumefacții inguinolabiale bilaterale.
Raport de caz
O femeie în vârstă de 25 de ani s-a prezentat în ambulatoriul de chirurgie cu plângerea principală de tumefacție în regiunea inghinală bilaterală de 25 de zile, crescând treptat în dimensiuni, care era ireductibilă de 1 zi. Era asociată cu dureri abdominale generalizate împreună cu greață. Cu toate acestea, nu a prezentat antecedente de distensie abdominală, vărsături sau intervenții medicale sau chirurgicale în trecut. Examenul clinic a evidențiat o tumefacție inghinală bilaterală ireductibilă care se extindea până la labiile mari, măsurând aproximativ 5×3 cm și 6×4 cm pe canalul inghinal drept și, respectiv, stâng. Parametrii de laborator au fost în limite normale, cu semne vitale stabile. Diagnosticul preoperator de hernie inghinală ireductibilă bilaterală a fost pus doar pe baza judecății clinice, deoarece nu erau disponibile facilități de ultrasonografie (USG) și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM). Deoarece facilitățile laparoscopice nu erau disponibile în timpul nopții, pacientul a fost dus pentru o intervenție chirurgicală deschisă. Explorarea inghinală bilaterală a evidențiat un canal de Nuck dilatat, cu o tumefacție polichistică encizată pe partea dreaptă și pe partea stângă, care conținea lichide seroase, împreună cu o hernie inghinală care conținea omentum pe partea stângă (figurile 1 și 2). Leziunea chistică de pe partea stângă se extindea până la inelul profund, ceea ce sugera o anumită leziune ginecologică; cu toate acestea, explorarea ginecologică intraoperatorie nu a găsit nicio patologie legată de uter sau ovar, ceea ce a fost confirmat prin laparotomie pe linia mediană inferioară. S-a efectuat excizia canalului dilatat împreună cu îndepărtarea componentei chistice pe partea dreaptă, în timp ce în zona inghinală stângă s-a efectuat îndepărtarea componentei chistice împreună cu repararea tisulară a herniei inghinale indirecte. Perioada postoperatorie a rămas fără evenimente. Pacientul a fost externat în cea de-a șasea zi postoperatorie. Histopatologia a fost în concordanță cu hidrocelul canalului lui Nuck, cu modificări ischemice și inflamație (Figura 3A și B).
 |
Figura 1 Săgeată neagră care arată o leziune polichistică în regiunea inghinală dreaptă împreună cu lichid seros în interior, sugerând hidrocelul canalului lui Nuck. |
 |
Figura 2 Locuri de incizie în regiunea inghinală dreaptă, regiunea inghinală stângă și laparotomia pe linia mediană inferioară. Săgeata neagră îndreptată în sus în zona inghinală stângă arată omentul ca și conținut al herniei inghinale stângi; săgeata descendentă arată locul componentei chistice care s-a rupt în timpul manipulării canalului de Nuck dilatat. |
 |
Figura 3 (A) Secțiuni multiple examinate din masa din regiunea inghinală bilaterală, cu peretele chistului căptușit parțial de celule aplatizate până la cuboidale și parțial de celule mezoteliale, care prezintă o zonă de necroză cu infiltrate inflamatorii mixte. (B) Peretele chistului fibrocolagenos căptușit cu epiteliu cuboidal scăzut până la epiteliu plat, împreună cu proliferarea canalelor vasculare de mic calibru. |
Discuție
Una dintre cele mai frecvente prezentări ale tumefacției inghinale este hernia inghinală; cu toate acestea, există diferențieri. Așa cum tindem să vedem la bărbați cu hidrocel al cordonului spermatic, în mod similar hidrocelul canalului lui Nuck poate fi numit o entitate analogă.2,3 Descris de anatomistul olandez Anton Nuck în secolul al XVII-lea, processus vaginalis în canalul inghinal a fost numit după el.4 În timpul embriogenezei, processus vaginalis, care este prelungirea peritoneului parietal, însoțește ligamentul rotund până la labiile mari și este de obicei obliterat în primul an de viață. Dacă nu reușește să fie obliterat, atunci se dezvoltă hidrocelul canalului lui Nuck.2,5
Anatomic, există trei tipuri de hidrocel al canalului lui Nuck descrise în literatura de specialitate. Tipul 1 este asemănător cu hidrocelul encistat, care nu comunică cu cavitatea peritoneală și este cea mai frecventă entitate. Tipul 2 comunică liber cu cavitatea peritoneală și seamănă cu hidrocelul congenital la bărbați, care poate avea hernie asociată. Tipul 3 este cea mai rară formă, care apare din cauza unei constricții parțiale la nivelul inelului profund care permite părții distale să coboare în canalul inghinal, partea proximală fiind retroperitoneală.6 Cazul nostru a fost unul dintre cele mai rare tipuri și, probabil, primul de acest tip datorită bilateralității leziunii, care este ea însăși rară, alături de cele două varietăți existente (tipul 1 pe partea dreaptă și tipul 2 pe partea stângă).
Clinic, hidrocelul canalului lui Nuck se prezintă de obicei cu o tumefacție în zona inghinală care se extinde până la labiile mari, care este chistică și nereductibilă, ceea ce caracterizează și trăsăturile hidrocelului, iar acesta ar putea fi transiluminant. Este posibil să nu existe caracteristici de obstrucție intestinală, cu excepția cazului în care componenta herniară coexistă cu intestinul ca și conținut. Hernia este de obicei observată dacă permeabilitatea este suficient de mare pentru a permite intestinului sau omentului să iasă în canal.2 Uneori, umflătura chistică poate fi confundată cu componente ale endometriozei dacă aceasta comunică cu trompele uterine în cavitatea peritoneală prin intermediul inelului profund, ceea ce s-a întâmplat în acest caz.7 Astfel, laparotomia pe linia mediană a fost efectuată pentru a căuta endometrioza în cazul nostru.
Deoarece leziunea este superficială, USG este modalitatea de diagnostic preferată. Leziunea este în mod obișnuit observată ca o masă chistică hipoecogenă sau anecogenă, bine definită, în formă de cârnat sau de virgulă, situată superficial și medial față de osul pubian în canalul inghinal, cu intensificare acustică posterioară prin transluciditate.8 Constatările IRM includ o leziune chistică bine definită, cu pereți subțiri, în formă de cârnat, care este hiperintensă pe T2 și hipointensă pe T1 în zona inghinală.9 Cu toate acestea, investigațiile radiologice preoperatorii, cum ar fi USG și IRM, nu au fost efectuate în acest caz. Conform protocolului nostru, aceste investigații nu sunt obligatorii pentru cazurile diagnosticate clinic, cum ar fi hernia sau hidrocelul. De asemenea, acestea nu au fost disponibile pe timp de noapte.
Explorarea deschisă a fost planificată din cauza lipsei de facilități pentru laparoscopie în afara orelor de program. O abordare laparoscopică care să implice o reparație cu plasă preperitoneală transabdominală (TAPP) ar fi fost mai bună în acest caz, deoarece aceasta ar fi oferit o vizualizare directă atât a inelelor inghinale profunde, cât și a defectelor asociate, și ar fi permis tratamentul chirurgical al herniei asociate și îndepărtarea chistului.
Managementul definitoriu include o intervenție chirurgicală deschisă, care servește ca diagnostic și tratament final. Deoarece este frecvent asociat cu hernia inghinală, disecția trebuie efectuată până la inelul inghinal profund, împreună cu ligatura înaltă a gâtului sacului peritoneal.10 Cu toate acestea, excizia laparoscopică a unui chist cu repararea herniei asociate a fost deja menționată în literatura de specialitate.11
Concluzie
În concluzie, hidrocelul canalului lui Nuck ar trebui să fie luat în considerare ca unul dintre diagnosticele diferențiale ale tumefacției inghinale la populația feminină. Diagnosticul definitiv poate fi pus în timpul intervenției chirurgicale în cazurile în care nu sunt disponibile facilități USG și RMN.
.