Introduktion
Hydrocele of the canal of Nuck är inte en vanlig enhet som ses i den kvinnliga befolkningen. Nuckkanalen är en anatomisk förlängning av det parietala peritoneum som åtföljs av livmoderns runda ligament. Om detta inte lyckas förträngas kan ett bråck eller en hydrocele utvecklas.1 Vi presenterar fallet med en vuxen kvinna som presenterades med kliniska drag av bilateralt inguinalbråck, vilket senare diagnostiserades som bilateral hydrocele i Nuck-kanalen. Vårt syfte är att artikulera denna differentialdiagnos som ska övervägas hos unga kvinnor med bilaterala inguinolabiala svullnader.
Fallbeskrivning
En 25-årig kvinna presenterade sig på kirurgens öppenvårdsavdelning med huvudklagomål om svullnad i den bilaterala ljumskregionen sedan 25 dagar tillbaka, som successivt ökat i storlek, och som hade varit irreducerbar sedan 1 dag. Det var förknippat med generaliserad buksmärta tillsammans med illamående. Hon uppgav dock ingen anamnes på abdominell distension, kräkningar eller några medicinska eller kirurgiska ingrepp i det förflutna. Den kliniska undersökningen visade en irreducerbar bilateral inguinalsvullnad som sträckte sig upp till de stora blygdläpparna och som mätte cirka 5×3 cm och 6×4 cm på höger respektive vänster inguinalkanal. Laboratorieparametrarna var inom normala gränser, med stabila vitala tecken. En preoperativ diagnos av bilateralt irreducerbart inguinalbråck ställdes enbart på grundval av klinisk bedömning, eftersom ultraljud (USG) och magnetisk resonanstomografi (MRI) inte var tillgängliga. Eftersom laparoskopiska möjligheter inte fanns tillgängliga under natten, togs patienten till öppen kirurgi. Bilateral undersökning av ljumskarna avslöjade en dilaterad Nuck-kanal med encystad polycystisk svullnad på höger och vänster sida som innehöll serös vätska tillsammans med ett ljumskbråck som innehöll omentum på vänster sida (figurerna 1 och 2). Den cystiska lesionen på vänster sida sträckte sig upp till den djupa ringen, vilket tydde på någon gynekologisk lesion; vid intraoperativ gynekologisk undersökning hittades dock ingen patologi relaterad till livmodern eller äggstocken, vilket bekräftades genom laparotomi i nedre mittlinjen. Excision av den dilaterade kanalen tillsammans med avlägsnande av den cystiska komponenten på höger sida utfördes, medan avlägsnande av den cystiska komponenten tillsammans med vävnadsreparation av det indirekta inguinalbråket utfördes i det vänstra inguinalområdet. Den postoperativa perioden förblev händelselös. Patienten skrevs ut den sjätte postoperativa dagen. Histopatologin överensstämde med hydrocele i Nuck-kanalen, med ischemiska förändringar och inflammation (figur 3A och B).
 |
Figur 1 Svart pil som visar en polycystisk lesion i den högra ljumskregionen tillsammans med serös vätska inuti, vilket tyder på hydrocele i Nuck-kanalen. |
 |
Figur 2 Inskärningsställen i höger inguinala region, vänster inguinala region och nedre mittlinjen vid laparotomi. Den svarta pilen som pekar uppåt i det vänstra inguinala området visar omentum som innehåll i det vänstra inguinala bråket; den nedåtriktade pilen visar platsen för den cystiska komponenten som bröts under manipulation av den dilaterade Nuckkanalen. |
 |
Figur 3 (A) Flera snitt som undersökts från massan i den bilaterala inguinala regionen, med cystväggen klädd dels av tillplattade till kuberformade celler och dels av mesotelceller, som visar ett nekrotiskt område med blandade inflammatoriska infiltrat. (B) Fibrokollagen cystvägg fodrad av lågt kuboidalt till platt epitel tillsammans med proliferation av småkalibriga kärlkanaler. |
Diskussion
En av de vanligaste presentationerna av inguinalsvullnad är inguinalsbråck, men det finns dock differentieringar. Som vi brukar se hos män med hydrocele i spermasträngen kan på samma sätt hydrocele i Nuckkanalen kallas en analog enhet.2,3 Den holländska anatomin Anton Nuck beskrev den på 1600-talet, och processus vaginalis i inguinalkanalen har fått sitt namn efter honom.4 Under embryogenesen följer processus vaginalis, som är en förlängning av det parietala peritoneumet, med det runda ligamentet upp till de stora blygdläpparna och utplånas vanligtvis inom det första levnadsåret. Om den inte kan utplånas utvecklas en hydrocele i Nuckkanalen.2,5
Anatomiskt sett finns det tre typer av hydrocele i Nuckkanalen som beskrivs i litteraturen. Typ 1 liknar encysted hydrocele, som inte kommunicerar med peritonealhålan och är den vanligaste enheten. Typ 2 är fritt kommunicerande med peritonealhålan och liknar medfödd hydrocele hos män, som kan ha associerat bråck. Typ 3 är den mest sällsynta formen, som uppstår på grund av en partiell förträngning vid den djupa ringen som gör att den distala delen kan sjunka ner i inguinalkanalen, medan den proximala delen är retroperitoneal.6 Vårt fall var en av de mest sällsynta typerna och troligen den första i sitt slag på grund av att lesionen är bilateral, vilket i sig självt är sällsynt, tillsammans med två varianter som existerar (typ 1 på höger sida och typ 2 på vänster sida).
Kliniskt sett uppvisar hydrocele i Nuck-kanalen vanligen en svullnad i ljumskområdet som sträcker sig upp till de stora blygdläpparna, som är cystisk och icke-reducerbar, vilket också karaktäriserar egenskaperna hos hydrocele och detta kan vara transilluminant. Det finns kanske inga tecken på tarmobstruktion om inte bråckkomponenten förekommer tillsammans med tarmen som innehåll. Bråck ses vanligen om genomgången är tillräckligt stor för att låta tarm eller omentum sticka ut i kanalen.2 Ibland kan den cystiska svullnaden förväxlas med komponenter av endometrios om den kommunicerar med äggledaren in i peritonealhålan via den djupa ringen, vilket skedde i det här fallet.7 Så midline laparotomi utfördes för att leta efter endometrios i vårt fall.
Då lesionen är ytlig är USG den föredragna diagnostiska modaliteten. Läsionen ses typiskt som en väldefinierad hypoekoisk eller anekoisk, korv- eller kommaförmad cystisk massa som ligger ytligt och medial till blygdbenet i inguinalkanalen, med bakre akustisk förstärkning genom genomskinlighet.8 MRI-fynd inkluderar en väldefinierad, tunnväggig, korvformad cystisk lesion som är hyperintensiv på T2 och hypointensiv på T1 i inguinala området.9 Preoperativa radiologiska undersökningar som USG och MRI utfördes dock inte i det här fallet. Enligt vårt protokoll är dessa undersökningar inte obligatoriska för kliniskt diagnostiserade fall som bråck eller hydrocele. De var inte heller tillgängliga på natten.
Öppen undersökning planerades på grund av att det saknades möjligheter till laparoskopi utanför arbetstid. Ett laparoskopiskt tillvägagångssätt med transabdominal preperitoneal (TAPP) nätreparation skulle ha varit bättre i det här fallet, eftersom det skulle ha gett direkt visualisering av både de djupa inguinala ringarna och tillhörande defekter och möjliggjort kirurgisk behandling av det tillhörande bråcket och avlägsnande av cystan.
Den slutgiltiga hanteringen omfattar öppen kirurgi, som tjänar som en slutlig diagnos och behandling. Eftersom den ofta är associerad med inguinalbråck måste dissektion utföras upp till den djupa inguinalringen, tillsammans med hög ligatur av peritonealpåsens hals.10 Laparoskopisk excision av en cysta med associerad bråckreparation har dock redan omnämnts i litteraturen.11
Slutsats
För att dra en slutsats bör hydrocele i Nuck-kanalen övervägas som en av differentialdiagnoserna till ljumsksvullnad hos den kvinnliga populationen. Definitiv diagnos kan ställas under operationen i de fall där USG- och MRT-anläggningar inte finns tillgängliga.