Introduzione
Da quando è stata descritta per la prima volta in associazione con l’artrite reumatoide,1 la dermatite granulomatosa interstiziale (IGD) è stata associata a malattie ematologiche,2-4 in particolare, le sindromi mielodisplastiche, che rappresentano la maggior parte dei casi. Qui riportiamo il primo caso di dermatite granulomatosa non interstiziale (NIGD) associata a policitemia vera (PV) e un nuovo caso di IGD associato a mielodisplasia.
Descrizione del casoPaziente 1
La paziente era una donna spagnola di 72 anni che non aveva mai viaggiato fuori dall’Europa e aveva una storia di PV che veniva trattata con idrossiurea e acido acetilsalicilico. Ha riferito la comparsa di lesioni cutanee diffuse 5 anni dopo la diagnosi della sua malattia ematologica. Le lesioni consistevano in 15-20 placche eritematose di 1-3 cm sulla schiena, sul petto e sulla superficie esterna di entrambe le braccia. Le diagnosi proposte erano infezione, dermatosi neutrofila e lupus tumidus (Fig. 1). La biopsia iniziale ha rivelato un infiltrato infiammatorio linfocitario superficiale e profondo intorno ai vasi, ai follicoli e agli annessi, senza depositi di mucina. I risultati erano compatibili con una diagnosi di lupus tumidus. Il paziente ha rifiutato il trattamento con idrossiclorochina. Le lesioni alla fine si sono risolte senza trattamento, anche se sono ricomparse. Diciotto mesi dopo, lesioni simili a quelle originali e 4 grandi noduli eritematosi indolori sono apparsi su entrambe le gambe, indicando una pannicolite lupica. L’analisi di un nuovo campione bioptico ha mostrato un infiltrato linfocitario perivascolare superficiale e profondo composto da cellule mature e senza atipie citologiche (CD4+, CD2+ e CD5+; CD8+, CD79+ e CD20+; occasionalmente CD30+) accompagnato da istiociti (CD68+) e plasmacellule. Non sono state osservate anomalie epidermiche o ipodermiche o mucine. L’idrossiurea e l’acido acetilsalicilico sono stati sospesi nonostante il basso grado di sospetto di causalità, e il trattamento con doxiciclina 100mg/d è stato prescritto per 2 mesi, sebbene le lesioni non si siano risolte completamente. Un anno dopo, il paziente ha avuto un nuovo focolaio di noduli e placche sugli arti superiori e inferiori. I peli del corpo, la sensibilità e la sudorazione sono rimasti inalterati (Fig. 2). L’esame della biopsia ha rivelato un infiltrato infiammatorio istiocitario superficiale e profondo che tendeva a formare granulomi interstiziali in alcune aree e granulomi nodulari in altre (nessuna necrosi fibrinoide). I granulomi erano circondati da linfociti maturi (CD4+, CD8-, CD20- e CD30-) senza atipie citologiche (Fig. 3). Non sono stati osservati corpi istiocitici intracitoplasmatici suggestivi della leishmaniosi. Allo stesso modo, nessun materiale esogeno era visibile ad occhio nudo o sotto luce polarizzata. I risultati della colorazione Ziehl-Neelsen, della coltura (batteri, micobatteri e funghi) e dei test sierologici (virus dell’immunodeficienza umana e sifilide) erano negativi. I risultati dei reagenti della fase acuta e gli studi di autoimmunità (anticorpi antinucleari, anticorpi anti DNA nativo, anticorpi anti antigene nucleare estraibile e complemento) erano normali. La reazione a catena della polimerasi non è stata eseguita per escludere la leishmaniosi, poiché le lesioni intermittenti si sono risolte con corticosteroidi o senza trattamento. Una volta confermata la diagnosi di dermatite granulomatosa, sono stati reintrodotti i farmaci precedentemente sospesi, senza che le condizioni del paziente peggiorassero. Attualmente, il paziente è stabile con prednisone ogni 48 ore e, mentre l’infiltrazione è diminuita, non si è risolta.
A, placche eritematose sulla superficie esterna del braccio. B, lesioni simili sulla schiena.
A, placca eritematosa rotonda con marcata infiltrazione al centro del nodulo. B, placca eritematosa anulare sull’altra gamba. C, placca isolata sul braccio.
A, infiltrato infiammatorio dermico superficiale e profondo (ematossilina-eosina, ingrandimento originale, ×4). B, Tendenza a formare granulomi interstiziali in alcune aree, con un aspetto più nodulare in altre (nessuna necrosi fibrinoide), circondati da linfociti maturi senza atipia citologica (ematossilina-eosina, ingrandimento originale, ×10).
Paziente 2
Il paziente era un uomo spagnolo di 74 anni che non aveva mai viaggiato fuori dalla Spagna. Gli era stata diagnosticata un anno prima un’anemia refrattaria con eccesso di blasti di tipo 1 ed era stato inviato con lesioni cutanee accompagnate da artralgia e nessun segno di artrite franca. Le lesioni erano placche eritematose di 2-3 cm su fronte, collo e guancia. La sensibilità, i peli del corpo e la sudorazione sono rimasti inalterati (Fig. 4). Tre mesi prima aveva presentato lesioni simili 1 mese dopo il primo ciclo di terapia con azacitidina; le lesioni si sono risolte completamente con prednisone a 0,5mg/kg/d. La biopsia cutanea ha rivelato un infiltrato infiammatorio perivascolare superficiale e profondo costituito da linfociti maturi senza atipie accompagnati da granulomi istiocitari interstiziali (senza necrosi) (Fig. 5), eosinofili scarsi e cellule giganti multinucleate. Degenerazione vacuolare della membrana basale e cheratinociti necrotici sono stati osservati in aree specifiche. La microscopia standard e la microscopia a luce polarizzata non hanno rivelato corpi estranei o corpi intracitoplasmatici. I risultati dei test colturali e sierologici per la sifilide e il virus dell’immunodeficienza umana erano negativi. L’immunoistochimica (colorazione CD15) ha rivelato poche cellule. Anche i risultati dell’immunofluorescenza diretta (IgG, IgM, IgA, C3 e fibrinogeno) e la colorazione Ziehl-Neelsen erano negativi. L’analisi del sangue era notevole – a parte la mielodisplasia del paziente – per i livelli di proteina C-reattiva (16,7mg/dL) e la velocità di eritrosedimentazione (88mm). Tutti gli altri parametri – anticorpi antinucleari, anticorpi anti DNA nativo, anticorpi anti antigene nucleare estraibile e complemento (C3 e C4) – erano normali. Come nel caso precedente, non sono stati eseguiti studi molecolari per escludere la leishmaniosi. Le lesioni si sono risolte senza trattamento dopo 1 mese e non sono ricomparse con cicli successivi di azacitidina. Tre anni dopo, la mielodisplasia è progredita in leucemia mieloide acuta.
Piastre eritematose sulla guancia e sulla palpebra inferiore.
A, infiltrato infiammatorio superficiale e profondo perivascolare e periadnexal (ematossilina-eosina, ingrandimento originale, ×4). B, infiltrato infiammatorio composto da linfociti maturi e granulomi istiocitari interstiziali, senza necrosi (ematossilina-eosina, ingrandimento originale, ×20).
Discussione
Nel 1993, Vestey et al.5 riportarono i primi 2 casi di lesioni cutanee granulomatose associate alla sindrome mielodisplastica; i casi riguardavano eruzioni papulari diffuse con istologia di sarcoidosi in un caso e granuloma annulare nell’altro. Sempre nel 1993, Ackerman1 riportò per la prima volta il pattern della IGD, che in questo caso era associata all’artrite reumatoide, come un infiltrato dermico composto principalmente da istiociti distribuiti interstizialmente e a palizzata intorno a piccoli fasci di collagene degenerato, con scarsi o assenti depositi di mucina e un numero limitato di eosinofili e neutrofili. Katz6 fu il primo a descrivere un’eruzione granulomatosa cutanea che differiva dal granuloma annulare, dalla sarcoidosi e dalla IGD. L’eruzione è stata descritta come un infiltrato istiocitario multinodulare, perivascolare e periadnexale con piccoli linfociti e plasmacellule. Come nel paziente 2 (vedi sopra), questa eruzione coinvolgeva noduli eritematosi di medie dimensioni (1-5 cm) su viso, cuoio capelluto e collo. L’autore ha descritto il reperto semplicemente come un’eruzione granulomatosa cutanea. Il rapporto è stato pubblicato a causa dell’associazione tra l’eruzione e la mielodisplasia. Aung et al.7 hanno recentemente usato il termine NIGD per descrivere un caso associato a mielodisplasia; il caso riportato da Katz potrebbe essere incluso in questo termine. Il case report ha descritto una grande placca eritematosa che ricopriva il braccio del paziente e che simulava la cellulite, seguita dalla comparsa di 2 placche lineari sul gomito. Cornejo et al.8 hanno eseguito un’analisi congiunta di campioni bioptici di IGD e NIGD a diversi stadi di sviluppo nelle lesioni dello stesso paziente con mielodisplasia; il primo corrispondeva a lesioni papulose e il secondo a noduli. È degno di nota che, in questo caso, un terzo campione bioptico da una fase più disseminata della malattia cutanea del paziente ha rivelato che il modello granulomatoso si è fuso con la leucemia cutis (cellule con grandi nuclei ipercromatici positivi alla mieloperossidasi). La progressione della leucemia è stata successivamente confermata nel midollo osseo.
Oltre ai risultati clinici di un’eruzione papulare, noduli e una grande placca che imita la piodermatite riportati finora, occorre richiamare l’attenzione sui risultati di Patsinakidis et al.,9 che hanno riportato grandi placche orticariformi e anulari su cosce, tronco e braccia, con IGD provata da biopsia nel contesto della mielodisplasia. La malattia più estesa è stata riportata da Balin et al,10 che ha descritto una IGD confermata istopatologicamente sotto forma di placche e papule coalescenti sul tronco e sugli arti che coprivano l’80% della superficie corporea totale.
Nel primo caso che riportiamo, i campioni bioptici hanno rivelato vari modelli istopatologici che si sviluppavano in parallelo, dimostrando così uno spettro istologico all’interno di questo processo reattivo.
I casi che riportiamo qui sono il primo caso in cui la NIGD è associata alla PV e il settimo in cui la dermatite granulomatosa è associata alla mielodisplasia in un ampio contesto (granuloma annulare, sarcoidosi, IGD e NIGD). Riteniamo che questi casi debbano essere riuniti sotto il termine più ampio di dermatite granulomatosa, che includerebbe tutti i sottotipi, dando così la precedenza al fatto che questi granulomi sono una manifestazione reattiva o paraneoplastica di disturbi ematologici, come la mielodisplasia e la PV. Pertanto, almeno 1 emocromo completo dovrebbe essere eseguito come parte dello studio di estensione in questi pazienti.
Discrezioni eticheProtezione degli esseri umani e degli animali
Gli autori dichiarano che nessun test è stato eseguito su esseri umani o animali ai fini di questo studio.
Confidenzialità dei dati
Gli autori dichiarano che nessun dato privato dei pazienti appare in questo articolo.
Diritto alla privacy e consenso informato