高血圧、空腹時血糖低下、大動脈二尖弁（成人まで未診断）、左室駆出力（LVEF）低下（発症時22％）のリウマチ性心疾患の既往がある57歳男性が息切れで入院してきました。 患者は今回の来院の15年前に大動脈弁二尖と左室収縮機能（LV）低下（20%）を伴う重症大動脈閉鎖不全（AI）と診断され、ロス手術（肺自己移植による大動脈根置換術）を受けている。 術後、大動脈近位縫合線に大きな仮性動脈瘤（最大径8cm）が発生し、LV流出路に連絡した。 その後、23mmのCryoLife社製ホモグラフト（CryoLife, Inc.、Kennesaw, GA）による外科的大動脈基部置換術を、最初のロス手術から約2.5ヶ月後に受けた。 退院時のLVEFは20％で、軽度の大動脈弁閉鎖不全症（AR）と中等度の肺逆流（PR）があった。
患者はその後10年間、内科治療でよく過ごし、ホモグラフト修復と根置換の12カ月後にLVEFが55％に改善した。 今回の発表の約4ヶ月前、患者は容積負荷で入院した。経胸壁心エコー図では、軽度から中等度の大動脈逆流とLVEF26%の大動脈ホモグラフト狭窄（平均勾配＝21mmHg）（図1）を示した。 患者は医学的に管理され、自宅に退院した。 その後数ヶ月間、薬物療法を試みたが、患者は労作時の呼吸困難が悪化し、運動耐容能が低下した。 心エコー図では、大動脈弁の平均勾配は23mmHgで、中等度の重症のARが認められました（動画1-2）。 LV収縮機能の低下（この時点ではLVEF＝22％）とQRSの延長（150ms）を考慮し、心臓再同期療法ペースメーカー植え込みを行うこととし（患者は植込み型除細動器を拒否）、その後、経カテーテル大動脈弁置換（TAVR）についてもハートチームへ紹介されました。 胸部外科医による検討の結果、この患者は低流量、低勾配の血行動態であり、過去に大動脈基部に複数の介入を伴う胸骨切開術を2回行ったことから大動脈弁置換術の手術リスクは極めて高いと判断された。
図1
動画1
動画2
そこでTAVRが行われ、自己拡張型29mm Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) が経大腿アプローチで留置されました (図2). 術後、弁のLV流出路への移動が認められ、重度の弁口周囲漏出と弁口内逆流が発生した（動画3-4）。 その後、バルーン拡張型の29mm Edwards SAPIEN 3弁（Edwards Lifesciences, Inc.、カリフォルニア州アーバイン）を経大腿アプローチで植え込み、良好な結果を得た（図3）。
ビデオ3
ビデオ4
図3
